【導(dǎo)讀】料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病。近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄。由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記。第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。要求及患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。

　　

【正文】 、西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，中藥飲片?yīng)當(dāng)單獨(dú)開具處方 ,口服藥與肌注或靜滴藥品應(yīng)分開書寫。 開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò) 5種藥品。 中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當(dāng)按照 “君、臣、佐、使 ”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右 上方，并加括號(hào)，如布包、先煎、后下等；對(duì)飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫明。 藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說(shuō)明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。 除特殊情況指：（性病、艾滋病等個(gè)人隱私性情況患者隱私需保密）外，應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷， “取藥 ”不能作為診斷。 1開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。 1處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)當(dāng)與院內(nèi)藥學(xué)部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動(dòng)，否則應(yīng)當(dāng)重新登記留樣備案。 （二）醫(yī)師開具處方使 用通用名稱 同一種化合物只有一種規(guī)格或產(chǎn)地的，使用藥品通用名稱開具處方； 同一種化合物規(guī)格不同的，使用藥品通用名稱開具處方，通過(guò)規(guī)格的區(qū)別在醫(yī)師處方和藥師發(fā)藥的過(guò)程中加以區(qū)分； 同一種化合物規(guī)格相同產(chǎn)地不同的，在藥品通用名稱后加括號(hào)，標(biāo)注商品名以示區(qū)別； 可以使用由衛(wèi)生部公布的藥品習(xí)慣名稱、新化合物的專利名稱和復(fù)方制劑名稱開具處方。 （三）藥品用法用量 處方一般不得超過(guò) 7日用量；急診處方一般不得超過(guò) 3日用量；對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由 。 藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克（ g）、毫克（ mg）、微克（ μg）、納克（ ng）為單位；容量以升（ L）、毫升（ ml）為單位；國(guó)際單位（ IU）、單位 (U)；中藥飲片以克（ g）為單位。 片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。 （四）抗菌藥物的規(guī)范使用 醫(yī)師開具處方應(yīng)依照衛(wèi)生部《抗菌藥臨床指導(dǎo)原則》和我院《抗菌藥物分級(jí)管理辦法和實(shí)施細(xì)則》的規(guī)定執(zhí)行 。 （五）處方藥品費(fèi)用 對(duì)照患者的臨床診斷，對(duì)價(jià)格昂貴的藥品使用的合理性進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，重點(diǎn)對(duì)大處方進(jìn)行合理性分析評(píng)價(jià)。 35 （六）特殊藥品的使用評(píng)價(jià) 依據(jù)《處方管理辦法》和《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》對(duì)麻醉藥品、精神藥品的使用情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。 (七 ) 處方合理用藥評(píng)價(jià) 根據(jù)處方中患者基本信息和診斷，初步評(píng)價(jià)處方藥品使用的合理性。 二、評(píng)價(jià)方法 醫(yī)院每個(gè)月抽查三天門診處方，根據(jù)本辦法的評(píng)價(jià)內(nèi)容進(jìn)行針對(duì)性的處方評(píng)價(jià)，有問(wèn)題的處方進(jìn)行處方分析和評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果在醫(yī)院適當(dāng)范圍內(nèi)公示。 如果臨床對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果存在異議，由當(dāng)事人申請(qǐng)進(jìn)行復(fù)議。 每季度按衛(wèi)生部的要求隨機(jī)抽取 100 張門診處方，根據(jù)處方管理辦法的要求重點(diǎn)評(píng)價(jià)抗菌藥物的使用情況和通用名的開具情況。 每月 7日以前，評(píng)價(jià)結(jié)果由醫(yī)院公布，作為進(jìn)行處罰和獎(jiǎng)勵(lì)的依據(jù)。 石人衛(wèi)生院處方評(píng)分表 36 37 說(shuō) 明： 格處方。 此表為處方合格評(píng)分表，抽取 10張?zhí)幏?，每張?zhí)幏桨创吮泶蚍?，低?80分（含 80分）者為不合 處方中存在單項(xiàng)否決所列缺陷之一者為不合格處方，實(shí)行一 票否決。（該項(xiàng)項(xiàng)目不得分，如處方一般要求存在單次否決， 20分全扣） 住院部醫(yī)囑用藥視為處方，按本表進(jìn)行考核評(píng)分。 江西省護(hù)理文書書寫內(nèi)容與格式 一、護(hù)理文書的組成 主要包括體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)記錄、護(hù)理記錄單（含病重病危護(hù)理）、護(hù)理評(píng)估單、血糖監(jiān)測(cè)單、血液透析治療記錄單，在患者出院后歸檔。 推薦使用患者導(dǎo)管意外危險(xiǎn)因素評(píng)估單、患者跌倒墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估單等，醫(yī)療機(jī)構(gòu)酌情歸檔。 二、基本要求 護(hù)理文書是病歷資料的組成部分，書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。內(nèi)容應(yīng)與其他病 歷資料有機(jī)結(jié)合，避免重復(fù)和矛盾。使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水。 使用中文、通用的外文縮寫和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。使用規(guī)定的點(diǎn)、線、圈。 內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出，表述準(zhǔn)確，不主觀臆斷；文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確，書寫者簽全名。 書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用原色雙橫線劃在錯(cuò)字上，需修改的文字當(dāng)時(shí)在雙橫線右側(cè)連 38 續(xù)書寫，保留原記錄清楚、可辨，之后修改的用紅筆在雙橫線上方書寫，并注明修改時(shí)間及簽名。不得采用刮 、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。 實(shí)習(xí)生或試用期護(hù)理人員書寫的護(hù)理文件，須經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)已執(zhí)業(yè)注冊(cè)的護(hù)理人員審閱修改，用紅筆加簽全名并注明日期；進(jìn)修護(hù)士由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)核定其執(zhí)業(yè)資格后方可書寫。 三、書寫 ℃ ，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單 35℃ － 42℃ 之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。 ，可將 “不升 ”二字寫在 35℃ 線以下。 30分鐘后測(cè)量的體溫，無(wú)論降低或升高，以紅圈 “○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格 39 50次／分，或小于 10次／分，用藍(lán)筆縱向填相應(yīng)數(shù)字，之間不連線。 呼吸與脈搏重疊時(shí)，呼吸圈在脈搏外。 （ 5）特殊項(xiàng)目欄包括：血壓、入量、出量、大便、體重、藥敏等需觀察和記錄的內(nèi)容。 ①血壓 ：新入院患者當(dāng)日應(yīng)測(cè)量并記錄血壓，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄，如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注 “L”。需每日 2次以上測(cè)血壓的，在護(hù)理記錄單上記錄。 ：收縮壓 /舒張壓（ 130/80）。 : 毫米汞柱（ mmHg）。 ② 入量 ：應(yīng)當(dāng)將 24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi) ,每 24小時(shí)填寫 1次。 位：毫升（ ml）。 ③ 出量 ：應(yīng)當(dāng)將 24小時(shí)總出量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi) ,每 24小時(shí)填寫 1次。 ：毫升（ ml）。 ④ 大便 ：應(yīng)當(dāng)將前 1日 24小時(shí)大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi) ,每 24小時(shí)填寫 1次。 b.特殊情況：患者無(wú)大便，以 “0”表示；灌腸后大便以 “E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例： 11/E表示灌腸后大便 1次； 0/E表示灌腸后無(wú)排便； 1/E表示自行排便 1次及灌腸后排便 1次； “※ ”表示大便失禁， “☆ ”表示人工肛門。 ：次 /日。 ⑤ 體重 ：新入 院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量體重并記錄，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄。 b.特殊情況：如因病情限制或特殊原因不能測(cè)量者，在體重欄內(nèi)可填上 “臥床 ”、 “平車 ”、 “輪椅 ”等。 ：公斤（ kg）。 ⑥ 空格欄 可作為需觀察增加內(nèi)容和項(xiàng)目，如藥敏、皮膚、管路記錄情況等。使用 HIS系統(tǒng)等醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項(xiàng)，在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。 （二）醫(yī)囑單 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。由醫(yī)師書寫，護(hù)士按醫(yī)囑種類分別執(zhí)行簽字。包括長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單。 長(zhǎng)期醫(yī)囑單 （ 1）內(nèi)容包括患者姓名、科別、 床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、開始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁(yè)碼。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間并簽名。 （ 2）護(hù)士分別將治療、護(hù)理、用藥等轉(zhuǎn)抄到注射單、服藥單、治療單上并簽名。使用電子病歷，可直接打印并簽名。 （ 3）護(hù)士每天執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑的給藥單、輸液?jiǎn)?、治療單等，由?zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷，保存半年。 臨時(shí)醫(yī)囑單 內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期和時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行者簽名、執(zhí)行時(shí)間、頁(yè)碼 。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容并簽名；由臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行者填寫執(zhí)行時(shí)間并簽名。 三、護(hù)士處理醫(yī)囑做到先急后緩。因特殊原因未能執(zhí)行的醫(yī)囑要立即報(bào)告醫(yī)師。 四、在處理遷床、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)更改使用中體溫單和其它護(hù)理記錄中的床號(hào)、科別，做好交班。 五、因搶救急?；颊撸o(hù)士執(zhí)行了口頭醫(yī)囑的，在搶救結(jié)束后，提醒醫(yī)師按規(guī)定時(shí)間、方法據(jù)實(shí)補(bǔ)記，護(hù)士按規(guī)定簽字。 （三）手術(shù)用物清點(diǎn)記錄單 40 內(nèi)容包括患者科別、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù) 量的清點(diǎn)核對(duì)、手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名等。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成，由手術(shù)器械護(hù)士或手術(shù)醫(yī)師和巡回護(hù)士簽名。 一、 表格內(nèi)的器械、敷料等清點(diǎn)數(shù)必須用數(shù)字說(shuō)明，不得用 “√”表示。清點(diǎn)數(shù)目必須清晰，不得漏項(xiàng)，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。不能涵蓋的重要內(nèi)容記錄在 “備注 ”欄內(nèi)。不能涵蓋的手術(shù)器械，醫(yī)院可根據(jù)實(shí)際設(shè)定器械名稱。 二、手術(shù)器械、敷料應(yīng)在手術(shù)開始前、手術(shù)結(jié)束關(guān)閉體腔及皮膚縫合前、后分別清點(diǎn)核對(duì)一次，由巡回護(hù)士據(jù)實(shí)用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在相應(yīng)欄內(nèi)，每一欄均頂格填寫。 三、手術(shù)中多次追加的器械 、敷料數(shù)用阿拉伯?dāng)?shù)字以 “﹢ ”號(hào)相連；清點(diǎn)核對(duì)由巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士或手術(shù)醫(yī)師各自簽名。未使用的手術(shù)器械劃 “/”。 四、手術(shù)結(jié)束未縫合體腔或皮膚前，發(fā)現(xiàn)器械、敷料數(shù)量與實(shí)際使用量不符，護(hù)士應(yīng)及時(shí)告知手術(shù)醫(yī)師共同查找，查找結(jié)果應(yīng)記錄在備注欄內(nèi)，參加查找的醫(yī)師、護(hù)士各自簽名。 五、眼、五官、體表淺手術(shù)和一些不可能遺留器械在內(nèi)的手術(shù)，器械不清點(diǎn)，但手術(shù)中所用的針線、腦棉、敷料等物品必須核對(duì)清點(diǎn)，據(jù)實(shí)記錄。記錄中的器械名稱，可根據(jù)?？铺攸c(diǎn)列入。 六、 “備注與內(nèi)植入物條形碼粘貼處 ”包括條形碼粘貼與其它需要說(shuō)明的 事項(xiàng)，如無(wú)粘貼膠帶，應(yīng)該將植入的產(chǎn)品名稱、型號(hào)、批號(hào)號(hào)碼、廠家等詳細(xì)內(nèi)容轉(zhuǎn)抄在該欄內(nèi)，以便核查。 （四）護(hù)理記錄單 內(nèi)容包括患者科別、姓名、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、記錄日期和時(shí)間，根據(jù)?？铺攸c(diǎn)需要觀察、監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁(yè)碼等。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書寫，以簡(jiǎn)化、實(shí)用為原則。 適用范圍：病重、病?；颊撸徊∏榘l(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。 楣欄部分 :包括科別、姓名、床號(hào)、住院病歷號(hào)。 填寫內(nèi)容 （ 1）意識(shí)。根據(jù)患者實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇填寫：清 醒、嗜睡、意識(shí)模糊、譫妄、昏睡、昏迷狀態(tài)等。 （ 2）瞳孔。記錄大小及反應(yīng)。 （ 3）體溫（ ℃ ）、脈搏（次 /分）、呼吸（次 /分）、血壓（ mmHg），直接在相應(yīng)欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。 （ 4）血氧飽和度。根據(jù)實(shí)際填寫數(shù)值。 （ 5）吸氧。單位為升 /分（ L/min），可根據(jù)實(shí)際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。 （ 6）出入量 ① 入量。單位為毫升（ ml），入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等。 ② 出量。單位為毫升（ ml），出量項(xiàng)目包括：尿、便、嘔吐物、引流物、滲出物、穿刺液、引流液等，需要時(shí)寫明顏色、性狀。 ③ 24小時(shí)總結(jié)時(shí)，仍在輸液的，計(jì)算入量時(shí)應(yīng)減去未輸入的部分，并在總?cè)肓亢竺孀⒚?“余液 ml”；交班者已清空本班引流瓶（袋）的，及時(shí)記錄，避免統(tǒng)計(jì)量的誤差。 ④ 每日記錄 12小時(shí)小結(jié)， 24小時(shí)總結(jié)，統(tǒng)一用藍(lán)黑筆書寫 。統(tǒng)計(jì)時(shí)間不足 24小時(shí)的，按實(shí)際時(shí)間數(shù)記錄，如 “10小時(shí)總?cè)肓?ml”。 （ 7）皮膚情況。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點(diǎn)、破損、水腫等。 （ 8）病情觀察 及措施 ① 簡(jiǎn)要記錄護(hù)士觀察患者病情的動(dòng)態(tài)變化情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。 ② 因搶救急危重患者未能及時(shí)書寫護(hù)理記錄的，護(hù)士可在搶救結(jié)束后 6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，在 “病情觀察及措施 ”欄內(nèi)頂格書寫，書寫前注明 “搶救補(bǔ)記 ”；記錄時(shí)間寫補(bǔ)記的實(shí)際時(shí)間，具體到分鐘。 （五）護(hù)理評(píng)估單 凡入院患者均應(yīng)建立 “護(hù)理評(píng)估單 ”，內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（病案號(hào)）、床 41 號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。 患者入院后 24小時(shí)內(nèi)由責(zé)任護(hù)士或責(zé)任組長(zhǎng)完成，符合 哪項(xiàng)在相應(yīng)欄內(nèi)打 “√”，數(shù)字用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫，需使用文字記錄時(shí)，內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出，表述準(zhǔn)確，不主觀臆斷。 （六）血糖監(jiān)測(cè)記錄單 按醫(yī)囑觀察患者血糖變化，將所測(cè)患者血糖值記錄之中，單位 mmol／ L，如有特殊情況記錄在備注當(dāng)中。 （七）血液透析治療記錄單 凡實(shí)施血液透析的患者使用血液透析治療記錄單，由醫(yī)生、護(hù)士共同書寫。透析前情況和透析后情況由醫(yī)生填寫并簽名，治療記錄由護(hù)士填寫并簽名。 內(nèi)容說(shuō)明 （ 1）治療時(shí)間及血流量：指本次血液透析治療所用的時(shí)間、血液流量情況； （ 2）干體重：病人清 醒、安靜狀態(tài)下、無(wú)任何不舒適的時(shí)體重； （ 3）治療模式：指透析治療的模式； （ 4）透析（濾）器及透析機(jī)：透析器及透析機(jī)的型號(hào)； （ 5）透析液成分：指透析液中的各種重要的離