【導讀】全與有效利用，充分發(fā)揮使用效益，保障我院醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展，科主任、大外科主任、門診部主任等相關臨床或醫(yī)技專業(yè)人員組成。席人數(shù)不得少于總成員數(shù)的三分之二。員會、分管院長的領導下，參加醫(yī)院醫(yī)療設備管理全過程。及報廢報批工作。醫(yī)用儀器質(zhì)量進行監(jiān)督、檢查和考核；預防措施，并協(xié)助進行跟蹤驗證；目的大型醫(yī)用設備，按照規(guī)定申請配置許可。及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設備。器損壞或發(fā)生意外故障，應立即查明原因和責任，如系違章操作所致，具體情況作出相應的處理意見。必須按程序辦理相關手續(xù)，并經(jīng)醫(yī)務科和醫(yī)學裝備管理委員會審核，經(jīng)院長批準后執(zhí)行。如違反規(guī)定自行利用，造成醫(yī)療事故或醫(yī)患糾紛，由使用科室承擔全部責任，并且追究當事人的相應責任。上述材料交設備科匯總后，提交醫(yī)學裝備管理委員會；經(jīng)醫(yī)學。表》由科主任、護士長及科室管理小組成員簽名確認。

　　

【正文】 件的報告及處置流程 發(fā)生醫(yī)療安全不良事件后，應及時填寫《 醫(yī)療安全不良事件報告表》并上報相應的主管職能部門，夜間及節(jié)假日可電話先報告總值班。 各主管職能部門在接到報告后，應及時填寫《醫(yī)療安全不良事件處置表》，對上報事件進行分析、反饋，提出解決方案并落實；若事件情節(jié)嚴重立即上報分管院領導或領導小組，并制定相應整改措施，督促科室、護理單元落實。 各主管職能部門按月將收到的不良事件報告單匯總報給醫(yī)務科，由醫(yī)務科統(tǒng)一網(wǎng)絡上報上級衛(wèi)生主管部門。并通過質(zhì)控科進行考核并發(fā)布醫(yī)療安全不良事件通報。 六、醫(yī)療安全不良事件報告時限 醫(yī)療安全（不良）事件報告按照早發(fā)現(xiàn)早報告的原則。一般事件（Ⅲ級事件或Ⅳ級事件）報告時限為 2448 小時以內(nèi)上報；嚴重不良事件（Ⅰ級事件或Ⅱ級事件）或情況緊急者應在處理事件的同時先口頭上報相關部門，事后在 2448 小時內(nèi)補填《醫(yī)療安全不良事件報告表》。 七、醫(yī)療安全不良事件報告獎勵機制 每年由醫(yī)療安全不良事件領導小組對不良事件報告中的突出個人和集體提出獎勵建議并報請院辦公會通過。 1．定期對收集到的不良報告進行分析，公示有關的好建議和金點子，給予表揚。 2．對提供不良報告較多的科室給予獎勵。以科室為單位評定并頒發(fā)醫(yī)療安全不良事件報告質(zhì)量貢獻獎。 3．對個人報告者保密的前提下給予獎勵，并給予不具名的公開表彰，在評優(yōu)晉升時給予優(yōu)先和加分。 4．定期對及時整改和持續(xù)改進的科室和個人給予獎勵。 八、醫(yī)療安全不良事件報告規(guī)范 按照《遂寧市第五人民醫(yī)院（安居區(qū)人民醫(yī)院）醫(yī)療安全不良事件報告表》的項目和內(nèi)容及時完整填寫。 九、醫(yī)療安全不良事件處置規(guī)范 按照《遂寧市第五人民醫(yī)院（安居區(qū)人民醫(yī)院）醫(yī)療安全不良事件處置表》的項目和內(nèi)容及時完整填寫。 遂寧市第五人民醫(yī)院（安居區(qū)人民醫(yī)院） 一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度 一、一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購： （一）、醫(yī)院使用的一次性使用無菌醫(yī)療用品，由設備科統(tǒng)一集中采購，各科室不得自行采購。 （二）、設備科應組織遴選生產(chǎn)廠家和經(jīng)營企業(yè)，報醫(yī)院簽訂采購一次性使用無菌醫(yī)療用品的合同。 （三）、設備科采購一次性使用無菌醫(yī)療用品，應當查驗和索取有關證件。 由生產(chǎn)廠家訂購供貨的，應查驗和索取《衛(wèi)生許可證》、法定衛(wèi)生檢驗機構依法進行的產(chǎn)品抽檢合格報告、生產(chǎn)企業(yè)批次檢驗合格證等有關證件。 由經(jīng)銷企業(yè)訂購供貨的，除查驗和索取前項規(guī)定的證件外，還應查驗和索取經(jīng)銷單位的《醫(yī)療器械經(jīng) 營企業(yè)許可證》和生產(chǎn)企業(yè)的委托授權書。 采購進口的一次性使用無菌醫(yī)療用品，應查驗國家藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》。 每次采購的一次性使用無菌醫(yī)療用品的相關資料，應存檔備案。 （四）、設備科對購進的一次性使用無菌醫(yī)療用品應進行驗收，核對無誤后方可入庫。 （五）、設備科對購進的一次性使用無菌醫(yī)療用品應按照規(guī)定要求進行登記，屬于高值類的還應進行溯源性追蹤登記備案。 二、一次性使用無菌醫(yī)療用品的使用： （一）、購進的一次性使用無菌醫(yī)療用品，應存放于清潔、溫濕度適宜、通風良好 的庫房物架上。拆除外包裝后，應分類放置于無菌物品存放間，存放于潔凈防塵的柜內(nèi)。 （二）、一次性使用無菌醫(yī)療用品的發(fā)放，嚴格實行以舊換新制度，發(fā)放與回收應保持動態(tài)一致。 （三）、醫(yī)務人員在使用一次性使用無菌醫(yī)療用品前，應檢查小包裝是否破損、失效、霉變，產(chǎn)品是否缺損，標識是否清楚等，無可疑現(xiàn)象方可使用。 （四）、一次性使用無菌醫(yī)療用品在使用中，若發(fā)生熱原反應、感染或其它異常情況時，應做好詳細記錄，及時留取并封存樣本送檢，在 24小時內(nèi)書面報告院感科和設備科備案處理。 （五）、各科室發(fā)現(xiàn)不合格或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應立即停止使用， 24 小時內(nèi)向設備科報告，不得自行作退、換貨處理。 三、一次性使用無菌醫(yī)療用品的用后處理： （一）、各科室一次性使用無菌醫(yī)療用品的用后處理，要有專人負責。 （二）、用后的一次性使用無菌醫(yī)療用品，應在使用科室就地按規(guī)定進行初步消毒、毀形。 （三）、一次性使用無菌醫(yī)療用品在使用科室消毒毀形后，統(tǒng)一送交供應室集中處理，按照規(guī)定要求登記造冊，并做好交接簽字。 （四）、供應室按相關規(guī)定，將使用后的一次性使用無菌醫(yī)療用品移交相關部門處理。 （五）、任何科室和個人，不得將使用后的一次性使用無菌醫(yī)療用品丟棄、出售、贈送，不得混入普通生活垃圾中，不得任其流失，否則，追究相關人員責任，嚴肅處理。 四、院感科、護理部按季度對各科室一次性使用無菌醫(yī)療用品的保管、使用、用后處理情況進行至少一次的抽查，并將抽查結果登記備案。 遂寧市第五人民醫(yī)院（安居區(qū)人民醫(yī)院） Ⅲ類醫(yī)用衛(wèi)生材料管理制度 Ⅲ類醫(yī)用衛(wèi)生材料主要是指植入類、介入類、高值管理類的材料，由于其對患者的生命支持或生活質(zhì)量的改善特別重要，所以，加強對Ⅲ類醫(yī)用衛(wèi)生材料的管理尤為重要。 一、材料的計劃和購入 （一）、由于Ⅲ類醫(yī)用衛(wèi)生材料使用一般屬于非急診產(chǎn)品，并且其價值昂貴，儲存與管理要求高，原則上不列為庫存品，采取“既用則購”方式。 （二）、通過招標（包括網(wǎng)購產(chǎn)品）確定品牌與配送企業(yè)，簽定購貨合同。根據(jù)患者的《知情同意》簽字確認許可后訂購。 二、醫(yī)療材料的驗收和使用 （一）、醫(yī)療材料配送企業(yè)送到醫(yī)院設備科庫房或特定的專業(yè)科室時，均必須執(zhí)行嚴格的驗收（包括實物與資料）、核實登記或核實后共同簽字確認，并及時辦理入庫、出庫手續(xù)。需要再次配送的醫(yī)療材料，由醫(yī)院安排的專人負責送達，并做好交接簽字確認。 （二）、交接手續(xù)應包括：領用與配送產(chǎn)品的品名、數(shù)量、外包裝、產(chǎn)品質(zhì)量等是否符合，合格證等是否齊全。 （三）、使用科室使用時，應及時將產(chǎn)品合格證妥善保存并貼于對應的病歷中，并填好《特定衛(wèi)生材料使用追蹤登記表》，并回執(zhí)到設備科庫房統(tǒng)一備案管理。 （四）、醫(yī)療材料的采購產(chǎn)品發(fā)票必須有庫 房管理人員的簽字認可，出庫清單必須有領用科室負責人或指定管理人員的簽字認可。設備科應按衛(wèi)生部《醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范 (試行 )》要求，妥善保存相應產(chǎn)品的送貨單等原始憑證。 （五）、使用科室在使用過程中，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)品存在質(zhì)量問題時，應及時停止使用，并做好批內(nèi)復審確認，同時上報設備科組織退或換貨處置，或通報配送企業(yè)備案。 （六）、在執(zhí)業(yè)許可范圍內(nèi)的所有使用人員均應熟練掌握產(chǎn)品的操作規(guī)程，并嚴格遵守使用，嚴防醫(yī)療事故的發(fā)生。 （七）、對植入性醫(yī)療器械正常使用中發(fā)生的可疑不良事件，應按規(guī)定及時上報省、市 醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測中心。 （八）、對某些貴重和技術難度較高的植入性醫(yī)療器械，確需廠家派專業(yè)人員進行現(xiàn)場技術指導，如上臺參與手術等，但必須核實其從事醫(yī)生工作的資格，并有雙方簽字的安裝記錄。 遂寧市第五人民醫(yī)院（安居區(qū)人民醫(yī)院） 試劑管理制度 一、全院所有試劑，均由設備科按醫(yī)院招標規(guī)定統(tǒng)一招標采購，嚴禁使用科室自行采購。 二、設備科在采購試劑時，結合檢驗或其它檢查儀器設備實際情況，選擇質(zhì)量穩(wěn)定可靠的試劑，以保證檢驗和檢查結果的質(zhì)量標準。所購試劑必須資質(zhì)齊全，質(zhì)量合格。 三、常規(guī)試 劑的申購，應以計劃單形式向設備科書面請購。特殊試劑（如：放免試劑、易制毒試劑、效期極短試劑等），應嚴格控制采購量，采購時應遵循“多次少量”的原則采購。 四、試劑直接送達使用科室時，科室收貨人員應及時通知庫管員到場共同開箱驗貨，并核實證件、票據(jù)和實物，確認符合后簽字。 五、使用科室作好試劑接收登記，特別是有效期、批號、數(shù)量等，并按規(guī)范標準妥善保存。 六、試劑庫房應整潔衛(wèi)生，物品排放有序，標識明確，需冷凍保存的，必須按規(guī)定保存。嚴禁非工作人員進入試劑庫房。所有試劑的保存應確定專人負責，做好防盜、防火 、防潮、防鼠工作。 七、使用試劑時，必須仔細閱讀使用說明，按正確方法使用。使用科室不得使用過期試劑或不符合要求的試劑。在使用劇毒或放免試劑時，應采取相應的保護措施。 八、到期未用完的報廢試劑、正常殘余試劑，應當按特種廢棄物品進行規(guī)范處置，并且有處置的詳細記錄。嚴禁隨意傾倒或排放。 九、需要處置廢棄試劑時，使用科室應當向醫(yī)院設備科、保衛(wèi)科提出書面申請。申請應注明試劑廢棄物名稱、數(shù)量等。 十、醫(yī)院設備、保衛(wèi)科在接到處置申請后仔細審閱，屬國家嚴管的試劑廢棄物，由國家相關部門批準，并接受指定的處置機構處置；符合規(guī)定且醫(yī)院有能力處置的試劑廢棄物，由醫(yī)院組織處置。 十一、放免試劑用完后，其盛裝容器應妥善保管并及時通知協(xié)約企業(yè)回收，嚴禁隨意放置或丟棄。 十二、工作人員在進行放射性藥品、試劑或儀器操作時應佩帶個人劑量監(jiān)測儀，做好個人防護措施。 十三、在保證完成工作的前提下，盡可能縮短與放射源接觸的時間。 十四、加強通風、排風，降低空氣中放射性物質(zhì)的濃度。 十五、利用鉛磚、鉛 圍裙、鉛玻璃窗等控制措施，減少患者和工作人員遭受非必要的輻射損害。 十六、定期進行工作場所的放射性監(jiān)測，保證工作場所的放射性劑量在允許范圍之內(nèi)。 十七、檢查治療過程中所產(chǎn)生的放射性固體廢物應先存放十個半衰期以上的時間，再作為醫(yī)用垃圾分別進行清毒、毀形等處理。 十八、放射性廢水由專門貯存罐收集，存放十個半衰期后再排放。 遂寧市第五人民醫(yī)院（安居區(qū)人民醫(yī)院） 醫(yī)用耗材 驗收制度 一、設備科對醫(yī)用耗材供應商及產(chǎn)品資質(zhì)，按《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》有關規(guī)定進行驗收、審核，并將所有相關證件復印件存檔備查。驗收、審核內(nèi)容包括： 《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》 《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》 《營業(yè)執(zhí)照》 《稅務登記證》 《醫(yī)療器械注冊證》及其附件《醫(yī)療器械注冊登記表》 醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)法定代表人委托授權書 醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)法定代表人委托授權書 銷售人員身份證件 二、供應商必須從具有《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》的生產(chǎn)企業(yè)或具有《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》的經(jīng)營企業(yè)購置，所有 擬購置的醫(yī)用耗材都必須有國家藥品監(jiān)督管理局審批的有效注冊證，或相應證件否則不予驗收；禁止供應。 三、嚴格執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療器械管理制度，對醫(yī)用衛(wèi)生材料、高值醫(yī)用耗材，進行采購和驗收。驗收記錄包括： 產(chǎn)品名稱 規(guī)格型號 產(chǎn)品批號（生產(chǎn)日期） 滅菌批號 產(chǎn)品有效期 購貨價格 購貨日期 驗收日期 9 驗收結論 驗收人員簽字 1滅菌類耗材還要查看滅菌批號和滅菌失效期，進口產(chǎn)品還要查看是否有中文標識，并對產(chǎn)品信息進行登記，按照登記能追溯到每批無菌器械的進貨來源。 四、嚴禁各科室、部門將未經(jīng)報批手續(xù)的醫(yī)用耗材進入我院臨床使用。所有醫(yī)用耗材不得由供貨商直接送入醫(yī)技、臨床科室。同時也不得以任何理由、名義向患者、患者家屬介紹購買非我院供應的醫(yī)用耗材，患者自購的耗材也不得應用于臨床診療。 五、驗收合格入庫的材料，有保管員辦理相關手續(xù)并通知申購科室領用。對于驗收不合格的貨物，保管員要及時辦理退換貨的事宜，同時上報設備科及通知申購科室，以便協(xié)調(diào)相關事宜。 遂寧市第五人民醫(yī)院（安居區(qū)人民醫(yī)院） 庫房管理制度 一、庫房必須保持干凈整潔，物品擺放整齊。工作做到輕重緩急，積極做好“三滅”、“四防”工作，做好防變質(zhì)的預見性準備工作，發(fā)現(xiàn)問題及時匯報。 二、加強對物資的管理，按性質(zhì)分類，上架保管，嚴防因保管不當而造成庫存損失（如腐蝕、霉變等）。 三、物資入庫與出庫，應該及時上賬和下賬，做到賬物相符。各種庫存貨物，必須建有產(chǎn)品庫存明細卡或微機管理報警系統(tǒng)（警示的效期、數(shù)量），以便做好退貨、換貨與進貨的處置工作。 四、貨物到庫時，庫房管理員要及時清點驗收，采購員應當?shù)綀龊藢?。驗收產(chǎn)品時必須確認批次檢驗報告和 驗證報告的符合性，無批次檢驗報告的拒絕收貨，并將情況及時反映到設備科辦公室。 五、 物資賬管理人員 辦理入庫手續(xù)時，應當嚴格審查采購到貨物資的品名、規(guī)格、數(shù)量、價格等，如發(fā)現(xiàn)審查內(nèi)容存在差錯，應及時反映給采購員或科長，以便及時處理。 六、原則上持出庫清單發(fā)貨的程序進行，如遇急需情況，可以先打借條發(fā)貨，但應及時催促相關部門收繳貨物單據(jù)，及時銷賬。 七、急需醫(yī)療材料配送直接送達使用科室的，應當通知庫管員的到貨認可，但科室應及時（不得超過兩天）到設備會計和庫管員處辦理入庫、出庫手續(xù)。 八、根據(jù) 庫存數(shù)量，原則上做到每周交計劃一次，特殊醫(yī)療材料臨時送到庫房時，應及時通知使用科室領取。 十、每年進行一次盤存，財務科派人監(jiān)督盤點全過程，力求盤點準確無誤。對于庫存積壓物資，要及時進行清理并提出處理意見，符合報廢標準的，按報廢程序執(zhí)行。 十一、庫管員不得私自通知配送商供貨，在嚴把產(chǎn)品質(zhì)量、證件有效和齊全關的同時，不允許無故刁難配送商，或與配送商進行任何形式的談判。簽收送貨單時應當核實貨物的真實數(shù)量，不得與配送商私下借貸物資。采購員