護理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定-資料下載頁
2025-04-18 12:44本頁面
【正文】 一流的護理服務(wù),重視對患者進(jìn)行健康 教育 及有效溝通,同時也要及時、完整、認(rèn)真地完成一切護理記錄，使護理文書記錄能夠達(dá)到規(guī)范化、證據(jù)化，使之成為重要的 法律 依據(jù)，從而達(dá)到自我保護的目的。 問題 進(jìn)行 分析 ，提出解決 方法 ，并將書寫規(guī)范的護理記錄在科室內(nèi)進(jìn)行講評，促進(jìn)學(xué)習(xí)，提高護理文書的書寫能力。在護士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)查房、每月質(zhì)量分析時把護理記錄 內(nèi)容 列在其中，并相互交流書寫護理記錄的經(jīng)驗，同時讓資深護士檢查指導(dǎo)資歷較淺的護士書寫護理記錄?！ ⒇?zé)任組長兩級護理質(zhì)控人員對護理記錄書寫質(zhì)量檢查，分層負(fù)責(zé)，層層把關(guān)，做好實施環(huán)節(jié)與終末質(zhì)量監(jiān)控的有機結(jié)合?！ ?，加強與患者的溝通，了解并切實解決患者的需求，取得患者的信任，掌握更多的第一手資料，做到因人施護、因病施護，對作好護理記錄都有非常重要的作用?！ ?，不定期抽查依此質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，護士長和責(zé)任組長對住院和出院病歷采取定期檢查和不定期抽查，將檢查重點放在護士是否及時、準(zhǔn)確觀察病情上，護理措施是否 科學(xué) 、合理、可行，記錄是否及時、客觀、真實等質(zhì)量方面?！ ⊥ㄟ^采取提高護士整體素質(zhì)、強化護士法制觀念、提高護士書寫的基本功、加強護患溝通、提高患者對護士的信任度、加強護理記錄書寫質(zhì)量的控制與管理等對策后，我科護理文書書寫質(zhì)量得到大幅度提高，%。護理記錄 護理記錄分為一般患者護理記錄和危重患者護理記錄，是住院患者醫(yī)療文件記錄的一個重要組成部分，它記載了患者治療及護理的全過程，反映了患者病情的演變，具有 法律 效力，是重要的法律資料。因此，護理記錄的客觀、準(zhǔn)確、及時、全面是十分重要的。常見缺陷有： ，護理記錄不能完全如實地記錄護理行為，準(zhǔn)確反映病情變化護理記錄 內(nèi)容 沒有突出護理專業(yè)的特點，多數(shù)護士記錄的內(nèi)容為患者的病情以及醫(yī)囑的內(nèi)容，這一方面造成與醫(yī)療內(nèi)容重復(fù)，另一方面護理措施實施后，護理效果及觀察到的病情在護理記錄中未完全如實地記錄，護理記錄不能準(zhǔn)確地描述護理行為。例如，在對一位肺心病患者的記錄中，有多處記錄患者病情、用藥情況以及注意預(yù)防壓瘡，而護士采取了哪些護理措施以及如何預(yù)防壓瘡則均無文字記錄。 ，沒有體現(xiàn)因人施護和因需施護相同?？频淖o理記錄內(nèi)容千篇一律，無個體差異，記錄沒有針對性，不能反應(yīng)出患者的個體特征。如同為糖尿患者，但對于初次患糖尿病和長期患糖尿病的護理則不同，健康 教育 也不相同，患者應(yīng)掌握的技能也不一樣。對于初患糖尿病的患者，主要是要學(xué)會如何注射胰島素，如何配合醫(yī)生用藥，學(xué)會一些預(yù)防感染、發(fā)生低血糖時的自救方法；而對于長期患糖尿病的患者則更偏重于飲食和 體育 運動的指導(dǎo)，但這些在護理記錄中常常未體現(xiàn)出來，即只體現(xiàn)出因病施護，而沒有體現(xiàn)出因人施護和因需施護。 3..3缺乏及時性，漏記現(xiàn)象時有發(fā)生部分護士缺乏隨時記錄的意識，法律意識淡漠，護理記錄簡單化，臨時病情變化的護理記錄不全和未作記錄，只是機械地按照有關(guān)規(guī)定記錄。對于臨時性的病情觀察、采取的護理措施及護理效果記錄不全或漏記，中、夜班出現(xiàn)此現(xiàn)象較多。 3..4缺乏連續(xù)性，不能反映護理連續(xù)動態(tài)過程護理記錄是住院病歷的重要組成部分，它記錄著患者從入院到出院的所有病情變化、治療、護理措施，應(yīng)為一個連續(xù)性過程，但由于護理記錄為階段性記錄，多數(shù)護士只記錄某一天、某一時段的病情及護理措施，這種護理記錄不能完全體現(xiàn)連續(xù)、動態(tài)的護理過程。護理記錄要體現(xiàn)出護理的連續(xù)性，特別是上一班次患者采取治療和護理措施后在下一班次出現(xiàn)結(jié)果時，下一班要準(zhǔn)確記錄患者的反應(yīng)及變化過程，有時需要連續(xù)幾個班次記錄，而多數(shù)護士只遵照規(guī)定的護理記錄頻率，沒有根據(jù)具體情況連續(xù)記錄，甚至憑主觀想象記錄而出現(xiàn)前后不連貫，甚至矛盾的情況。 3..5缺乏整體性，前后不連貫，甚至矛盾護理記錄與醫(yī)生病歷記載的分離性缺陷，護理記錄邏輯性差，如在體溫單體重欄內(nèi)記錄“臥床”，護理記錄中患者活動情況“自如”。個別護理計劃內(nèi)容未在護理記錄中體現(xiàn)，患者的心理、情緒變化、健康教育等內(nèi)容未在護理記錄中體現(xiàn)。如1例慢性腎盂腎炎患者，因病情反復(fù)發(fā)作，產(chǎn)生了悲觀情緒，流露出輕生念頭，護理人員發(fā)現(xiàn)后，及時給予心理疏導(dǎo)，解除思想顧慮，但以上內(nèi)容未體現(xiàn)在護理記錄中。
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