護(hù)理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定-閱讀頁
2025-05-03 12:44本頁面
【正文】 方法；而對于長期患糖尿病的患者則更偏重于飲食和 體育 運(yùn)動(dòng)的指導(dǎo)，但這些在護(hù)理記錄中常常未體現(xiàn)出來，即只體現(xiàn)出因病施護(hù)，而沒有體現(xiàn)出因人施護(hù)和因需施護(hù)。對于臨時(shí)性的病情觀察、采取的護(hù)理措施及護(hù)理效果記錄不全或漏記，中、夜班出現(xiàn)此現(xiàn)象較多。護(hù)理記錄要體現(xiàn)出護(hù)理的連續(xù)性，特別是上一班次患者采取治療和護(hù)理措施后在下一班次出現(xiàn)結(jié)果時(shí)，下一班要準(zhǔn)確記錄患者的反應(yīng)及變化過程，有時(shí)需要連續(xù)幾個(gè)班次記錄，而多數(shù)護(hù)士只遵照規(guī)定的護(hù)理記錄頻率，沒有根據(jù)具體情況連續(xù)記錄，甚至憑主觀想象記錄而出現(xiàn)前后不連貫，甚至矛盾的情況。個(gè)別護(hù)理計(jì)劃內(nèi)容未在護(hù)理記錄中體現(xiàn)，患者的心理、情緒變化、健康教育等內(nèi)容未在護(hù)理記錄中體現(xiàn)。 、注射執(zhí)行觀察記錄單 常見缺陷有：靜脈輸液滴數(shù)與醫(yī)囑不符，護(hù)士簽字潦草，缺項(xiàng)。記錄時(shí)不認(rèn)真，涂改、代寫、代簽名，轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后忘記簽名，執(zhí)行醫(yī)囑后或發(fā)現(xiàn)患者病情變化時(shí)不及時(shí)記錄[2]。在臨床護(hù)理工作中，護(hù)士往往只重視解決患者的實(shí)際問題，而不重視護(hù)理文件的記錄，出現(xiàn)錯(cuò)記、記錄不全等現(xiàn)象[2]。在對患者病情進(jìn)行治療、護(hù)理中，觀察不認(rèn)真、不仔細(xì)，故記錄不能客觀地反映患者的情況。我國的護(hù)理教育長期以來以中專教育為主，特別是近年來，護(hù)士的來源以職業(yè)中專畢業(yè)者居多，護(hù)士的語言表達(dá)能力和綜合素質(zhì)較差，其 理論 水平亦不能滿足臨床護(hù)理的服務(wù)需求，對病情觀察不到位，不能很好地收集病情資料，記錄不及時(shí)，這些造成護(hù)士在書寫護(hù)理記錄時(shí)抓不住重點(diǎn)，或只重視患者的精神、飲食，遵醫(yī)囑治療而無健康教育內(nèi)容，記錄缺乏?？铺攸c(diǎn)及患者個(gè)性化特點(diǎn)。護(hù)士處于繁忙的護(hù)理工作中，各種記錄又要占用護(hù)士大量的時(shí)間及精力，使護(hù)士身心疲憊感加重，而且重復(fù)記錄越多，越容易出現(xiàn)失誤。一直以來，護(hù)士的從屬地位使人們認(rèn)為護(hù)士只會聽醫(yī)生的醫(yī)囑，只會打針、輸液，病情不應(yīng)該對護(hù)士講述，這些致使護(hù)士在書寫護(hù)理記錄中也存在一些困難。，提高整體素質(zhì)鼓勵(lì)護(hù)理人員參加多種形式的 學(xué)習(xí) ，提高護(hù)士對護(hù)理記錄重要性的認(rèn)識、工作責(zé)任心及工作水平，轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，變被動(dòng)工作為主動(dòng)工作。護(hù)士不但要嚴(yán)格遵守而且要認(rèn)真執(zhí)行與落實(shí)一切護(hù)理規(guī)章制度和操作規(guī)程,為患者提供一流的護(hù)理服務(wù),重視對患者進(jìn)行健康 教育 及有效溝通,同時(shí)也要及時(shí)、完整、認(rèn)真地完成一切護(hù)理記錄，使護(hù)理文書記錄能夠達(dá)到規(guī)范化、證據(jù)化，使之成為重要的 法律 依據(jù)，從而達(dá)到自我保護(hù)的目的。在護(hù)士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)查房、每月質(zhì)量分析時(shí)把護(hù)理記錄 內(nèi)容 列在其中，并相互交流書寫護(hù)理記錄的經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)讓資深護(hù)士檢查指導(dǎo)資歷較淺的護(hù)士書寫護(hù)理記錄?！ 。訌?qiáng)與患者的溝通，了解并切實(shí)解決患者的需求，取得患者的信任，掌握更多的第一手資料，做到因人施護(hù)、因病施護(hù)，對作好護(hù)理記錄都有非常重要的作用?！ ⊥ㄟ^采取提高護(hù)士整體素質(zhì)、強(qiáng)化護(hù)士法制觀念、提高護(hù)士書寫的基本功、加強(qiáng)護(hù)患溝通、提高患者對護(hù)士的信任度、加強(qiáng)護(hù)理記錄書寫質(zhì)量的控制與管理等對策后，我科護(hù)理文書書寫質(zhì)量得到大幅度提高，%。因此，護(hù)理記錄的客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、全面是十分重要的。例如，在對一位肺心病患者的記錄中，有多處記錄患者病情、用藥情況以及注意預(yù)防壓瘡，而護(hù)士采取了哪些護(hù)理措施以及如何預(yù)防壓瘡則均無文字記錄。如同為糖尿患者，但對于初次患糖尿病和長期患糖尿病的護(hù)理則不同，健康 教育 也不相同，患者應(yīng)掌握的技能也不一樣。 3..3缺乏及時(shí)性，漏記現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生部分護(hù)士缺乏隨時(shí)記錄的意識，法律意識淡漠，護(hù)理記錄簡單化，臨時(shí)病情變化的護(hù)理記錄不全和未作記錄，只是機(jī)械地按照有關(guān)規(guī)定記錄。 3..4缺乏連續(xù)性，不能反映護(hù)理連續(xù)動(dòng)態(tài)過程護(hù)理記錄是住院病歷的重要組成部分，它記錄著患者從入院到出院的所有病情變化、治療、護(hù)理措施，應(yīng)為一個(gè)連續(xù)性過程，但由于護(hù)理記錄為階段性記錄，多數(shù)護(hù)士只記錄某一天、某一時(shí)段的病情及護(hù)理措施，這種護(hù)理記錄不能完全體現(xiàn)連續(xù)、動(dòng)態(tài)的護(hù)理過程。 3..5缺乏整體性，前后不連貫，甚至矛盾護(hù)理記錄與醫(yī)生病歷記載的分離性缺陷，護(hù)理記錄邏輯性差，如在體溫單體重欄內(nèi)記錄“臥床”，護(hù)理記錄中患者活動(dòng)情況“自如”。如1例慢性腎盂腎炎患者，因病情反復(fù)發(fā)作，產(chǎn)生了悲觀情緒，流露出輕生念頭，護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)后，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，解除思想顧慮，但以上內(nèi)容未體現(xiàn)在護(hù)
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