【正文】 表格式，以簡化書寫內(nèi)容，縮短書寫時間。(一)體溫單體溫單用于記錄患者生命體征及有關(guān)情況，填寫應(yīng)清晰，點圓線直，點線分明，大小粗細、顏色深淺一致，卷面清潔。填寫內(nèi)容及要求如下：1．楣欄、一般項目欄、特殊項目欄均用藍、黑墨水或碳素墨水筆書寫；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不寫計量單位。3．一般項目欄包括日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月日(如0326)，其余只填寫日期。(3)手術(shù)后天數(shù)白手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。體溫、脈搏、呼吸應(yīng)同步測量并記錄。7歲以下的患兒一般情況下只記錄體溫。除手術(shù)不寫時間外，其余均用漢字書寫相應(yīng)時間，按24小時制，精確到分鐘。②口溫以藍“●”表示，腋溫以藍“”表示，肛溫以藍“O”表示。④體溫不升時可將“不升”二字寫在35℃線以下或用藍筆在35℃處頂格用“↓”表示，“↓”占2～3小格?；颊呔芙^測量體溫、脈搏、呼吸時，體溫單上不繪制，相鄰兩次記錄不連線。下次體溫與物理降溫前的體溫相連。(2)脈搏①脈搏以紅“●”表示，每小格為2次／分，相鄰的脈搏以紅線相連。②脈搏與體溫重疊時，在口溫“●”或腋溫“”外以紅圈“o”表示，在肛溫“o”內(nèi)畫紅點。(3)呼吸①記錄在呼吸欄內(nèi)?！谌缑咳沼涗浐粑?次以上，則在相應(yīng)欄內(nèi)上下交錯記錄，首次測量的呼吸次數(shù)記錄在上方。表示，記錄方法同上。(1)大便①記錄頻次：將前一日24小時大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時填寫1次。③單位：次／日。(3)體重①記錄頻次：新入院患者當(dāng)日即測量并記錄1次，以后根據(jù)醫(yī)囑或護理常規(guī)測量并記錄，每周至少一次。③單位：公斤(kg)。②單位：厘米(cm)。如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。③單位：毫米汞柱(mmHg)。首次記錄的出入總量應(yīng)按實際小時數(shù)記錄：如“1600(18小時)”，并自醫(yī)囑開立日開始記錄。多種藥物過敏時，可依次填寫，患者如為高敏體質(zhì)，具體藥名描述不清時，可在相應(yīng)欄內(nèi)注明“高敏體質(zhì)(藥名不詳)”。(9)空格欄可記錄增加的觀察內(nèi)容和項目，如管路情況等。(二)長期醫(yī)囑單長期醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要開立的、按時間反復(fù)執(zhí)行的書面醫(yī)囑。其內(nèi)容包括醫(yī)囑日期、時間、內(nèi)容及停止醫(yī)囑日期、時間、醫(yī)師和護士簽名。(2)醫(yī)師開出醫(yī)囑后，處理醫(yī)囑的護士核對確認后簽名。(4)需要將醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄執(zhí)行卡的醫(yī)院，可在長期醫(yī)囑執(zhí)行單內(nèi)增設(shè)“核對者簽名”欄。2．電子醫(yī)囑單(1)每班應(yīng)進行電子醫(yī)囑的核對工作。(三)臨時醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單是指醫(yī)師根據(jù)患者病情需要開立的、有效時間在24小時之內(nèi)、一般僅執(zhí)行1次的書面醫(yī)囑。1．手寫式醫(yī)囑單(1)醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫到醫(yī)囑單上。(3)輸血及血液制品需要兩人核對后方可執(zhí)行，執(zhí)行人與核對人均應(yīng)在“執(zhí)行人”欄內(nèi)進行雙簽名。(5)要求立即執(zhí)行的“st”醫(yī)囑，需在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。若在12小時內(nèi)未執(zhí) 行，則由護士用紅墨水筆在執(zhí)行時間欄內(nèi)寫明“未執(zhí)行”，并在簽名欄內(nèi)簽名。(8)各種藥物過敏試驗，如青霉素、鏈霉素過敏試驗，其結(jié)果記錄在該醫(yī)囑的末端，用圓括弧內(nèi)加標(biāo)示符號表示。(9)需要將醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄執(zhí)行卡的醫(yī)院，可在長期醫(yī)囑執(zhí)行單內(nèi)增設(shè)“核對者簽名”欄。2．電子醫(yī)囑單(1)每班應(yīng)進行電子醫(yī)囑的核對工作。(3)其它相關(guān)內(nèi)容及要求同上述手寫式醫(yī)囑單。(2)器械、敷料的清點由巡回護士和器械護士清點并簽名，分別在手術(shù)開始前、關(guān)閉腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮膚縫合前、關(guān)閉后3次仔細清點。術(shù)前清點、術(shù)中加數(shù)及關(guān)閉前后清點，寫明具體數(shù)量；不可用打“√”形式。(4)術(shù)畢，巡回護士及時將手術(shù)清點記錄歸入患者住院病歷。(6)對于表格中所列的手術(shù)器械和敷料名稱，各醫(yī)院可根據(jù)具體情況而定。(2)記錄形式以“護理記錄單”的表格形式進行記錄。各醫(yī)院可根據(jù)本院實際情況選擇使用上述護理記錄單樣表，護理人員可根據(jù)醫(yī)囑或病情需要求，增、減護理記錄的內(nèi)容。病?；颊咧辽倜堪嘤涗?次，病重患者至少每日記錄1次，所有患者病情發(fā)生變化或意外情況隨時記錄。(2)護理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點設(shè)計并書寫，以簡化、實用為原則。(3)記錄內(nèi)容應(yīng)客觀、準確、及時、簡潔，避免套話。(4)突出中醫(yī)護理特色，體現(xiàn)中醫(yī)辨證施護內(nèi)容。重點記錄查房者辨證施護內(nèi)容及處理意見，體現(xiàn)上級護師的指導(dǎo)情況。首次記錄和跨年的第1次記錄應(yīng)寫為“年月日”。(3)脈搏單位為“次／分”，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫單位。(5)血壓單位為“mmHg”，直接在“血壓”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫單位。如患者使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識狀態(tài)，可在意識欄內(nèi)記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”。”，對光反射消失用“”表示，記錄于瞳孔標(biāo)識的正上方。一側(cè)眼球摘除(如左側(cè)摘除)以“O一U”表示。因故停止或更換液體時，應(yīng)在入量欄內(nèi)注明丟棄量，在數(shù)字前加“”(如“100”)，并在病情觀察欄內(nèi)說明原因。②出量：項目包括大便、小便、嘔吐量、出血量、各種引流量等，同時應(yīng)觀察其顏色 及性質(zhì)并記錄于病情欄內(nèi)。單位為“毫升(m1)”或“g”。④首次記錄的出入量總結(jié)應(yīng)書寫實際小時數(shù)，如“18小時總結(jié)”。(10)管道情況根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。(11)病情觀察、護理措施及效果簡要、客觀記錄護士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化、不同證型采取相應(yīng)的辨證護理措施。(12)簽名每次記錄均需簽全名。(13)對于病危(病重)等重癥患者的監(jiān)護記錄，可選用“重癥患者監(jiān)護記錄單”。②cvP的記錄以數(shù)字表示，計量單位為“cmH?O”。④呼氣末CO?以數(shù)字表示，計量單位為“mmHg”。需具體描述的項目，可在“其他”欄內(nèi)記錄，如“吸出膿痰5ml”。⑦氣道護理主要是指氣管插管和氣管切開的護理，包括呼吸道內(nèi)滴藥、氣管切開的換藥、更換內(nèi)套管等。(六)?？谱o理記錄醫(yī)院根據(jù)本院臨床科室設(shè)置及?？铺攸c設(shè)相關(guān)專科護理記錄單。專科護理記錄應(yīng)體現(xiàn)?？谱o理特點。1．交班記錄填寫時間應(yīng)在各班(白、晚、夜)下班前完成，實行APN排班時則分別在A、P、N班下班前完成。3．準確、詳細填寫交班記錄中的各項內(nèi)容，如內(nèi)容與護理記錄單重復(fù)，則可記錄為病情詳見護理記錄單。5．書寫患者動態(tài)時依項目順序并按床號排列，其項目順序如下：出院、轉(zhuǎn)出、死亡、入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危、病重、其他，如明日手術(shù)、檢查等。7．出院、轉(zhuǎn)出、死亡、入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩的患者要填寫時間，其中手術(shù)患者應(yīng)填寫回病房的時間。(八)患者入、出院護理評估單入院、出院患者護理評估是指護士對患者入院及出院時基本護理信息收集后的記錄。遇急癥手術(shù)、搶救等特殊情況不能及時評估時，須由下一班護士在患者入院后24小時內(nèi)完成。2．入出院患者護理評估填寫要求無漏項，根據(jù)實際評估情況在所選項目前的方格內(nèi)以“√”表示。4．睡眠使用藥物時，應(yīng)詳細寫明藥名、劑量；安置各種引流管者，應(yīng)注明管道名稱、部位、通暢情況；有疼痛癥狀的患者，應(yīng)寫明疼痛部位、性質(zhì)、程度及發(fā)作時間等；皮膚有破損或壓瘡時，應(yīng)注明部位及程度等。6．表中未涉及但對患者護理有需要的評估內(nèi)容，如?？谱o理情況、特殊需求等，應(yīng)在備注欄內(nèi)加以描述。40℃—42℃體溫欄的內(nèi)容記錄：① 一律用紅筆記錄：縱向頂格填寫新“入院、分娩、手術(shù)、出院、轉(zhuǎn)科、死亡、轉(zhuǎn)院”等，除手術(shù)不寫時間外，其余均用漢字書寫相應(yīng)時間并具體到分鐘。高熱病人物理降溫處理后：① 物理或藥物降溫處理后，體溫下降者，以紅虛線、紅圓圈表示下降后的體溫，記錄 ② 在三測單上。④ 體溫不升者，用藍筆在35℃處頂格用“ ”表示，“ ”占23小格?！嬉陨匣颊邞?yīng)每4h有體溫記錄。自外出之日起，每日下午15：00欄內(nèi)填寫外出。如15：00體溫未測，17：00補測，記錄于15：00的相應(yīng)欄內(nèi)，護理記錄單上說明15：00病人不在，17：00補測。清潔灌腸的病人，用E表示。① 0/E表示清潔灌腸后無大便。③ 1,2/E表示清潔灌腸前一次大便，清潔灌腸后2次大便。有藥物過敏者：① 過往有一種藥物過敏，用紅筆將過敏藥名記在入院當(dāng)天三測單上，過往有幾種藥過敏者，用紅筆在三測單的每一日記錄一種過敏藥物。③ 一次開兩種及以上的藥物過敏試驗，不能同時做，只能一種過敏試驗結(jié)果出來以后，再做另外一種。脈搏：① 脈搏：每小格為2次。相鄰兩次脈搏用紅線相連。④ 脈搏短絀時，以紅“O”表示心率，紅點表示脈搏，兩者之間用紅色直線填滿。② 24h總出入量，昨日7：00—今日7：00記錄在昨日7：00三測單相應(yīng)欄內(nèi)。大、小便記錄：① 大便用次數(shù)記錄。失禁用“*”表示。人工肛門用“ ” ③ 小便用“+”表示，未排用“O”表示。④ 腎造瘺、膀胱造瘺、導(dǎo)尿等引流出的尿液也用“+”表示。② 如在7日內(nèi)患者行第二次手術(shù)者，在手術(shù)日分別填寫手術(shù)手術(shù)2，兩次手術(shù)者，手術(shù)天數(shù)從術(shù)2開始重新排時間，第一次手術(shù)天數(shù)作為分母，第二次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。2013/8