【正文】 失禁用“*”表示。③ 1,2/E表示清潔灌腸前一次大便，清潔灌腸后2次大便。40℃—42℃體溫欄的內(nèi)容記錄：① 一律用紅筆記錄：縱向頂格填寫新“入院、分娩、手術(shù)、出院、轉(zhuǎn)科、死亡、轉(zhuǎn)院”等，除手術(shù)不寫時(shí)間外，其余均用漢字書寫相應(yīng)時(shí)間并具體到分鐘。3．準(zhǔn)確、詳細(xì)填寫交班記錄中的各項(xiàng)內(nèi)容，如內(nèi)容與護(hù)理記錄單重復(fù)，則可記錄為病情詳見護(hù)理記錄單。(13)對于病危(病重)等重癥患者的監(jiān)護(hù)記錄，可選用“重癥患者監(jiān)護(hù)記錄單”。一側(cè)眼球摘除(如左側(cè)摘除)以“O一U”表示。(3)記錄內(nèi)容應(yīng)客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、簡潔，避免套話。(2)器械、敷料的清點(diǎn)由巡回護(hù)士和器械護(hù)士清點(diǎn)并簽名，分別在手術(shù)開始前、關(guān)閉腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮膚縫合前、關(guān)閉后3次仔細(xì)清點(diǎn)。1．手寫式醫(yī)囑單(1)醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫到醫(yī)囑單上。多種藥物過敏時(shí)，可依次填寫，患者如為高敏體質(zhì)，具體藥名描述不清時(shí)，可在相應(yīng)欄內(nèi)注明“高敏體質(zhì)(藥名不詳)”。(1)大便①記錄頻次：將前一日24小時(shí)大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫1次。④體溫不升時(shí)可將“不升”二字寫在35℃線以下或用藍(lán)筆在35℃處頂格用“↓”表示，“↓”占2～3小格。填寫內(nèi)容及要求如下：1．楣欄、一般項(xiàng)目欄、特殊項(xiàng)目欄均用藍(lán)、黑墨水或碳素墨水筆書寫；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不寫計(jì)量單位。各種記錄表格的楣欄包括姓名、科室、床號(hào)、住院病歷號(hào)、頁碼(設(shè)置于各表格底部居中)均應(yīng)認(rèn)真填寫，不得漏寫。（4）書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。（所有病危、病重患者均記錄出入水量，其他患者根據(jù)醫(yī)囑要求記錄)心電監(jiān)護(hù)每小時(shí)記錄一次，每班描記心電示波圖形于監(jiān)護(hù)記錄上一次，有異常及時(shí)描記。病重(病危)患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。如用平車送來的病人，又無法了解病人體重時(shí)，體重欄內(nèi)可填“平車或臥床”。脈搏與呼吸相重疊時(shí)，先劃呼吸符號(hào)，再用紅筆在外劃紅圈“○”表示。體溫超過38．5℃者，24小時(shí)q4h測量。在40－42℃之間相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)，用紅筆縱行書寫入院、轉(zhuǎn)入、出院、死亡、分娩、手術(shù)、外出、拒測、請假等。，單位為升/分（L/min）。入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物（折算成含水量ml）和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等?！咎顚懻f明】（一）長期醫(yī)囑單長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、開始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁碼。②記錄頻次：將24小時(shí)小便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。（2）脈搏①脈搏符號(hào)：以紅點(diǎn)“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。（2）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。，日期用年－月－日，時(shí)間采用24小時(shí)制，具體到分鐘。：死亡、出院、轉(zhuǎn)出、入院、轉(zhuǎn)入、病重（病危）、當(dāng)日手術(shù)患者、病情變化患者、次日手術(shù)及特殊治療檢查患者、外出請假及其他有特殊情況的患者 、姓名、診斷、轉(zhuǎn)歸、姓名、診斷及重點(diǎn)交接內(nèi)容（病危）患者記錄床號(hào)、姓名、診斷。（）患者護(hù)理記錄,病情欄內(nèi)客觀記錄患者病情觀察、（）和（）等。均使用（）表述，不書寫（）。、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由（）書寫； 護(hù)士不得（）。 （） 、 ：（20分，每題2分，將正確題號(hào)寫入括號(hào)，錯(cuò)選或漏選不得分）《關(guān)于印發(fā)的通知》（衛(wèi)醫(yī)政[2010]11號(hào)）要求，護(hù)士需要填寫或書寫的護(hù)理文書包括（） （病危）患者護(hù)理記錄 （）“”表示腋溫，以“●”表示肛溫，以“○ ”表示口溫“○”表示，用紅色筆畫虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫與降溫前體溫相連 ，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫單變化情況記錄在交班報(bào)告本中 （≥℃）或突然下降（≥℃）者要進(jìn)行復(fù)試，在體溫左上角用紅筆劃復(fù)試標(biāo)號(hào)“√” :00測試1次，手術(shù)后3天內(nèi)每天常規(guī)測試2次（7:00、15:00）。上級(jí)護(hù)理人員有審查修改下級(jí)護(hù)理人員書寫的記錄的責(zé)任。急診手術(shù)住院患者入院時(shí)間從患者進(jìn)入手術(shù)室時(shí)間算起，其他患者入院時(shí)間從到達(dá)病房辦理住院程序時(shí)間算起。（3）呼吸①以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)，用紅色筆記錄在呼吸欄目內(nèi)上下交錯(cuò)記錄。（5）量（ml）欄按醫(yī)囑或?qū)？埔笥涗浥懦隽浚崭裉幪顚懪懦鲆海ㄒ?、嘔吐、痰等）的名稱，將24小時(shí)量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)。四、護(hù)理記錄單書寫要求：病重、病?；颊?，病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。根據(jù)患者實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。(一)體溫單的繪制體溫單用藍(lán)筆繪制，腋溫以“X”表示，兩次體溫之間用藍(lán)筆連線。1冰帽，冰毯持續(xù)物理降溫時(shí)，不用按物理降溫繪制在體溫單上。如灌腸后大便一次填寫1／E；灌腸后無大便填寫O／E；1／E表示自行排便一次，灌腸后又排便一次。皮試陽性者如青霉素，1應(yīng)標(biāo)記為青霉素(+)，“+”用紅鋼筆標(biāo)記。按時(shí)間順序準(zhǔn)確記錄患者的生命體征、具體搶救護(hù)理措施，停止搶救時(shí)間，必須于搶救工作結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成記錄。出院記錄應(yīng)包括：患者主訴，在住院期間經(jīng)什么治療、什么護(hù)理后的疾病轉(zhuǎn)歸及出院康復(fù)指導(dǎo)。護(hù)理文書是醫(yī)療文書不可缺少的重要組成部分，貫穿于醫(yī)療護(hù)理的全過程，是衡量醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)和法定性文件。文書中使用的計(jì)量單位一律采用中華人民共和國法定計(jì)量單位。(2)住院天數(shù)自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。如患者高熱行反復(fù)物理降溫后，體溫仍未降，應(yīng)將復(fù)測的體溫記錄于護(hù)理記錄單上。②特殊情況：如因病情或特殊原因不能測量時(shí)，在體重內(nèi)可填寫“平車”或“臥床”。長期醫(yī)囑有效時(shí)間一般在24小時(shí)以上，如果未停止，則一直有效。(6)臨時(shí)備用的“s．o．s”醫(yī)囑，僅在12小時(shí)內(nèi)有效。(5)無器械護(hù)士參加的手術(shù)，由巡回護(hù)士和主刀醫(yī)師共同清點(diǎn)并簽名。3．“護(hù)理記錄單”相關(guān)欄目填寫說明(1)時(shí)間記錄方式為“月日”(電子病歷時(shí)間為“年月日”)，時(shí)間精確到分鐘。大便的單位為“g”，水樣大便或便血的單位用“ml”。⑤對于記錄表中具體護(hù)理措施已實(shí)施的項(xiàng)目，如吸痰、口腔護(hù)理等以“√” 表示。8．在診斷欄內(nèi)應(yīng)同時(shí)記錄患者的中、西醫(yī)診斷。⑤ 物理降溫后30分鐘有體溫復(fù)測記錄、藥物降溫后1小時(shí)有復(fù)測體溫記錄。自主呼吸記次數(shù)，呼吸機(jī)呼吸記錄用“R”外加一個(gè)圓圈表示。手術(shù)日數(shù)記錄：① 手術(shù)當(dāng)日用紅筆在40℃——42℃之間相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫手術(shù)（不要寫時(shí)間），手術(shù)次日開始記數(shù)，連續(xù)填寫7日。記24h出入水量者：① 7：00—19：00日間小結(jié)，7：00—7：00 24小時(shí)總結(jié)。⑦ 測肛溫記肛溫，測腋溫記腋溫。3．有過敏史的患者，應(yīng)詳細(xì)填寫過敏的藥物或食物名稱；有既往病史者，應(yīng)寫明過去所患疾病的醫(yī)療診斷；飲食異常者應(yīng)注明吞咽、咀嚼情況及有無管飼等，有特殊嗜好者應(yīng)注明，如煙、酒、喜酸、喜辣等。?？谱o(hù)理記錄單在護(hù)理記錄單前加前綴(科護(hù)理記錄單)。觀察無異常用“”表示，有異常用“+”表示，并在病情觀察欄內(nèi)寫明具體情況。(6)意識(shí)根據(jù)患者的意識(shí)狀態(tài)，選擇記錄為：清醒、嗜睡、意識(shí)糗糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)等。2．基本要求(1)記錄的頻次遵醫(yī)囑或視病情需要決定。(10)醫(yī)囑取消時(shí)，醫(yī)師在需要取消的醫(yī)囑上用紅墨水筆寫“取消”，并在該醫(yī)囑的右下角用紅墨水筆簽全名。(5)每日執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液卡、治療單等，由執(zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷。②記錄方式：收縮壓／舒張壓(如：130／80)，下肢血壓記錄為：130／80(下肢)。用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。(1)體溫①40℃～42℃之間的內(nèi)容記錄：使用專用印章或紅筆在40℃～42℃之間縱向填寫“入院”、“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”、“分娩”、“出院”、“死亡”等。(十)護(hù)理電子病歷應(yīng)及時(shí)打印并覆蓋簽字，打印內(nèi)容要求清晰可辨。進(jìn)修護(hù)士經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)，具備勝任本科室工作能力后方可書寫護(hù)理記錄。注：(1)每頁第一行時(shí)間寫月、日。凡是固體的食物除須記錄固體單位量，須換算成食物的含水量。未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證的護(hù)士必須雙簽名，如老師／學(xué)生。出入水量不足24小時(shí)的，應(yīng)標(biāo)明，如8h：1200。使用呼吸機(jī)的病人，呼吸以黑174。如果體溫低于35℃，可標(biāo)為體溫不升，在35℃以下相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)頂格用藍(lán)黑鋼筆縱行填寫“體溫不升”，下次體溫不與前次體溫相連。如在其中遇到新的月份或新的，應(yīng)填月、日或年、月、日。直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。，內(nèi)容包括病情變化、搶救時(shí)間及護(hù)理措施。（8）空格欄可填寫需要增加的觀察內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄管路情況等。欄目內(nèi)每日可記錄兩次，若測量兩次以上可記錄在空格欄或護(hù)理記錄單。⑥新入院患者每天測量體溫、脈搏、呼吸4次，連續(xù)四天均正常后改為：一級(jí)護(hù)理每日測量2次，二級(jí)及三級(jí)護(hù)理每日測量1次。、繪畫過程中出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)重新書寫。相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍(lán)黑或碳素墨水筆，上下錯(cuò)開填寫在“呼吸數(shù)”項(xiàng)的相應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi)，第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。，器械護(hù)士和巡回護(hù)士須清點(diǎn)、核對手術(shù)包中各