【正文】 據(jù)其護(hù)理級(jí)別測(cè)量體溫、脈搏、呼吸。⑦患者拒絕測(cè)體溫、擅自離院時(shí)在體溫單呼吸線1015次處用藍(lán)黑墨水或碳素墨水注明“拒測(cè)”或“請(qǐng)假”。（2）脈搏①脈搏符號(hào)：以紅點(diǎn)“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。②脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃“○”。③脈搏短絀患者應(yīng)同時(shí)測(cè)量心率和脈率，二者之間用紅直線填滿。②使用呼吸機(jī)患者的呼吸以“○R”表示，在體溫單相應(yīng)時(shí)間欄目?jī)?nèi)用黑色筆頂格畫(huà)“○R”。（1）血壓①單位: 毫米汞柱（mmHg）。③記錄頻次：新入院患者及時(shí)測(cè)量血壓并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄，如為下肢血壓需標(biāo)注。（2）入量①單位：毫升（ml）。不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間記錄。②記錄頻次：將24小時(shí)小便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫(xiě)1次。（4）大便①單位：克（g）或次/日。③其他情況：患者無(wú)大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無(wú)排便；11/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門(mén)。（6）體重①單位：公斤（kg）。③特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測(cè)量者，在體重欄內(nèi)可填上“臥床”。②記錄頻次：新入院患者當(dāng)日測(cè)量身高并記錄，余患者根據(jù)醫(yī)囑或者專(zhuān)科要求測(cè)量并記錄。使用HIS系統(tǒng)等醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項(xiàng)，在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。2．醫(yī)囑有藥物過(guò)敏試驗(yàn)者，應(yīng)將藥物過(guò)敏試驗(yàn)的結(jié)果填寫(xiě)在醫(yī)囑單上，執(zhí)行者在醫(yī)囑單上簽名?！咎顚?xiě)說(shuō)明】（一）長(zhǎng)期醫(yī)囑單長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、開(kāi)始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁(yè)碼。護(hù)士每天執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑的給藥單、輸液?jiǎn)?、治療單等，由?zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷。其中，由醫(yī)師填寫(xiě)醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫(xiě)執(zhí)行時(shí)間并簽名。（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專(zhuān)科的護(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書(shū)寫(xiě)，以簡(jiǎn)化、實(shí)用為原則。:00將24小時(shí)出、入量匯總于護(hù)理記錄單上，不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間書(shū)寫(xiě)，用紅筆上、下劃線標(biāo)識(shí)，簽全名，然后記錄在體溫單上。（病危）患者出院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科室應(yīng)記錄?！咎顚?xiě)說(shuō)明】（一）楣欄：包括患者科室、床號(hào)、姓名、年齡、性別、住院病歷號(hào)、入院日期、診斷。入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物（折算成含水量ml）和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等。按醫(yī)囑要求及時(shí)、準(zhǔn)確、詳細(xì)記錄，注明出、入量的具體時(shí)間，每班小結(jié)一次，記錄在病情觀察欄內(nèi)。（T），單位為℃。(P)/心率（HR），單位為次/分。（R），單位為次/分。（BP），單位為毫米汞柱（mmHg）。，單位為%。，單位為升/分（L/min）。第三篇：護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范安鋼職工總醫(yī)院護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范(2010年2月修訂)一、體溫單體溫單為表格式，以護(hù)士填寫(xiě)為主，內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院號(hào)、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。日期欄：每頁(yè)第一日應(yīng)填寫(xiě)年、月、日，其余只填日。住院天數(shù)欄：自入院第一日起連續(xù)填寫(xiě)至出院日。此期間如做第二次手術(shù)，應(yīng)在手術(shù)當(dāng)日相應(yīng)時(shí)間內(nèi)縱行填“手術(shù)2”。在40－42℃之間相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)，用紅筆縱行書(shū)寫(xiě)入院、轉(zhuǎn)入、出院、死亡、分娩、手術(shù)、外出、拒測(cè)、請(qǐng)假等。轉(zhuǎn)入患者由轉(zhuǎn)入科室書(shū)寫(xiě)“轉(zhuǎn)入于幾時(shí)幾分”。轉(zhuǎn)床病人，在體溫單床號(hào)欄內(nèi)標(biāo)記，如8房1床轉(zhuǎn)3房1床，應(yīng)標(biāo)記為“8－－1”。如兩次體溫在同一水平線上，則不用連線。物理或藥物降溫后30分鐘測(cè)得的體溫，以紅“○”表示，畫(huà)在同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前體溫相連，下次的體溫仍與降溫前的體溫相連。如降溫處理后，所測(cè)體溫較降溫前升高，同樣用紅虛線與降溫前相連。體溫繪制要準(zhǔn)確、可靠，病人外出、請(qǐng)假或拒測(cè)，應(yīng)在40～42℃之間相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)用紅筆注明“外出、請(qǐng)假或拒測(cè)”，請(qǐng)假必須有請(qǐng)假條。(2)手術(shù)后病人每日測(cè)體溫四次(7Am－11Am一3Pm一7Pm)，連測(cè)3天，無(wú)異常者改為每日3Pm測(cè)量一次。體溫超過(guò)38．5℃者，24小時(shí)q4h測(cè)量。危重、病重患者無(wú)醫(yī)囑情況下可按每4h測(cè)量一次T、P、R、BP。繪制連續(xù)二次體溫之間病人發(fā)熱的體溫與降溫后測(cè)的體溫不繪制，但必須記錄在交接班本上。(二)脈搏的繪制l、脈搏以紅“●”表示、兩點(diǎn)之間用紅線相連。心率與脈搏不一致(房顫)時(shí)，心率畫(huà)紅圈，脈搏畫(huà)紅點(diǎn)，并分別連線至一致后再畫(huà)紅點(diǎn)，兩連線的空白區(qū)以紅筆畫(huà)垂直線填滿。如兩次呼吸在同一水平線上，則不用連線。表示，174。不用與前呼吸相連。脈搏與呼吸相重疊時(shí)，先劃呼吸符號(hào)，再用紅筆在外劃紅圈“○”表示。注：叉、點(diǎn)、圈大小為l一2mm，連線應(yīng)用尺子畫(huà)直，繪制正確、美觀，與護(hù)理記錄單一致。大便：以次為單位，每24小時(shí)記錄一次，記前一天的大便次數(shù)，從入院第2天開(kāi)始填寫(xiě)。“4／2E表示灌腸2次后排便4次，大、小便失禁、人工肛門(mén)以“※”為標(biāo)志。如記錄尿量應(yīng)加ml，并填寫(xiě)在小便欄內(nèi)，從入院第2天開(kāi)始填寫(xiě)。出入水量：以ml為單位。單純記錄出入水量者，詳細(xì)記錄在護(hù)理記錄單上，并把總量填在體溫單上。凡每天一次或兩次測(cè)血壓者，均記錄在此欄中。如用平車(chē)送來(lái)的病人，又無(wú)法了解病人體重時(shí)，體重欄內(nèi)可填“平車(chē)或臥床”。藥物過(guò)敏欄：病人入院后必須詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史。如在住院期間出現(xiàn)藥物過(guò)敏者，應(yīng)在相應(yīng)日期欄內(nèi)填寫(xiě)。以上各項(xiàng)除在小便欄中記錄尿量外，均只記數(shù)字，免記單位。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。簽字必須清晰，易辨認(rèn)。誰(shuí)執(zhí)行誰(shuí)簽字，尤其搶救用藥、術(shù)前用藥、術(shù)前30分鐘應(yīng)用抗生素、藥物皮試等。三、護(hù)理記錄單按國(guó)家衛(wèi)生部要求，對(duì)病重、病危患者做護(hù)理記錄，其它患者按醫(yī)囑要求記錄。病重(病危)患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專(zhuān)科的護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。各種治療搶救、護(hù)理措施：針對(duì)患者病情變化所執(zhí)行的各種治療搶救方法和采取的護(hù)理措施。若患者死亡應(yīng)寫(xiě)“臨床死亡”。對(duì)手術(shù)患者，術(shù)后回病房后按醫(yī)囑要求做觀察記錄。出入水量記錄：攝入量：包括每日飲水量、食物含水量、輸入的液體量等。排出量：包括尿量、大便量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓量、腹腔抽出液量、各種引流液量及各種傷口滲出量等，除大便記錄以克表示外，液體以毫升為單位記錄。第一次不足24小時(shí)的寫(xiě)明幾小時(shí)的總量。（所有病危、病重患者均記錄出入水量，其他患者根據(jù)醫(yī)囑要求記錄)心電監(jiān)護(hù)每小時(shí)記錄一次，每班描記心電示波圖形于監(jiān)護(hù)記錄上一次，有異常及時(shí)描記。介入術(shù)后護(hù)理記錄單：介入術(shù)后回病房后應(yīng)用，根據(jù)醫(yī)囑要求記錄。轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)包括：患者主訴，在本科住院期間經(jīng)什么治療、什么護(hù)理后疾病的轉(zhuǎn)歸，及轉(zhuǎn)科目的。護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)應(yīng)字體工整、清晰，書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、涂、粘等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。1表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，記錄內(nèi)容客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)及通用的外文縮寫(xiě)，體現(xiàn)專(zhuān)科特點(diǎn)，并與醫(yī)生一致。未注冊(cè)護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄要有注冊(cè)護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)簽名。(2)護(hù)士長(zhǎng)或上級(jí)護(hù)士每日審閱并簽字，用紅鋼筆修改，每頁(yè)不超過(guò)三處，并在修改同一行簽名處簽字，并注明修改時(shí)間。(3)記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，病危、病重患者病區(qū)至少4小時(shí)記錄一次生命體征，每班記錄一次病情，病情變化隨時(shí)記錄。（4）書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括患者姓名、住院號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。2010年2月暫定第四篇：護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范護(hù)理文書(shū)是指護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總和。護(hù)士必須熟練掌握護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理文書(shū)管理制度，防范護(hù)患糾紛，確保護(hù)理質(zhì)量。(二)使用藍(lán)、黑墨水或碳素墨水筆書(shū)寫(xiě)(有特殊要求時(shí)除外)。實(shí)習(xí)、試用期護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)須經(jīng)本科室注冊(cè)護(hù)士審閱、修改并簽名。(四)書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)須文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。各種記錄表格的楣欄包括姓名、科室、床號(hào)、住院病歷號(hào)、頁(yè)碼(設(shè)置于各表格底部居中)均應(yīng)認(rèn)真填寫(xiě)，不得漏寫(xiě)。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。日期用公歷年，時(shí)間用北京時(shí)間，24小時(shí)制記錄。(七)因搶救危急患者未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)記錄時(shí)，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明(搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間)。應(yīng)體現(xiàn)患者病情動(dòng)態(tài)變化，包括病情觀察情況、中醫(yī)辨證施護(hù)措施實(shí)施情況及效果、健康教育、情志護(hù)理、特殊治療以及需要說(shuō)明的事項(xiàng)等，記錄必須及時(shí)并簽全名。做到“誰(shuí)實(shí)施，誰(shuí)記錄；誰(shuí)簽字，誰(shuí)負(fù)責(zé)”，確保護(hù)理記錄的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。二、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及規(guī)范根據(jù)衛(wèi)生部要求，護(hù)理文書(shū)均可采用