護理文書書寫要求及標準-資料下載頁
2025-07-14 22:02本頁面
【正文】 的臨時醫(yī)囑有限定執(zhí)行時間，如各項特殊檢查等，有的臨時醫(yī)囑需立即執(zhí)行。(3)備用醫(yī)囑：①長期備用醫(yī)囑：有效時間在24小時以上，必要時用，醫(yī)師注明停止時間后失效。②臨時備用醫(yī)囑：有效時間12小時以內(nèi)，必要時用，過期如未執(zhí)行則失效。（4）停止醫(yī)囑：應先在相應的治療執(zhí)行單上將此項目注銷，簽全名并注明停止時間、日期；然后轉(zhuǎn)抄到醫(yī)囑記錄單，在醫(yī)囑本上打紅勾。（5）重整醫(yī)囑：長期醫(yī)囑超過三頁，需重整醫(yī)囑；轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩也需重整醫(yī)囑，重整醫(yī)囑后即以示前面醫(yī)囑一律作廢。書寫要求：(1)醫(yī)囑應由有處方權(quán)的醫(yī)師開寫。無處方權(quán)的醫(yī)師開寫的醫(yī)囑，必須由上級醫(yī)師審查后簽名方有效。醫(yī)囑內(nèi)容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，具體到分鐘。(2)除搶救病人外，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍，醫(yī)師表示無誤后，方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑，護士填執(zhí)行時間并簽名。(3)臨時醫(yī)囑“護士簽名”欄內(nèi)應由執(zhí)行該醫(yī)囑的護士簽名，以示對醫(yī)囑的正確性負責。 (4)備血（抽血交叉）、輸血需兩人核對后方可執(zhí)行，執(zhí)行人與核對人均應在“護士簽名”欄內(nèi)簽名。藥物皮膚試驗，陰性用藍墨水筆在醫(yī)囑上書寫（－）；陽性用藍墨水筆書寫“（ ）”，用紅墨水筆標注“+”。同時在病歷夾、病人床頭、體溫單等六處做醒目標記。住院期間青霉素試驗陽性，用藍墨水筆在同一醫(yī)囑欄記錄青霉素批號。(5)某項醫(yī)囑開錯，或因故取消時，由醫(yī)師用紅筆在該項醫(yī)囑的第一行右側(cè)書寫作廢或“取消”，并在右下角簽名欄內(nèi)由醫(yī)生簽全名。護士對此醫(yī)囑不需處理。(6)處理多項醫(yī)囑時，應先判斷需執(zhí)行醫(yī)囑的輕重緩急，合理、及時地按排執(zhí)行順序。(7)需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑和臨時備用醫(yī)囑要交班，在劃勾欄中用鉛筆注“△”；由下一班護士執(zhí)行后，擦去“△”劃鉛筆“∨”并簽全名。（8）醫(yī)囑本的三勾位置固定，要求整齊劃一，從左到右依次為鉛勾、紅勾、藍勾。藍勾表示醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄到醫(yī)囑記錄單上，紅勾表示長期醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄到執(zhí)行單上，鉛勾表示臨時醫(yī)囑執(zhí)行后。(9)醫(yī)囑嚴格執(zhí)行查對制度，每班醫(yī)囑均需進行三班連續(xù)查對并簽全名。十一、交班本書寫內(nèi)容及要求交班本是由值班護士書寫的書面交班材料，是值班護士在值班時對本病室的護理工作動態(tài)、患者的流動情況和需要交代事宜的交班表述。 書寫內(nèi)容：按眉欄各項目的先后順序書寫內(nèi)容。（1）新入院及轉(zhuǎn)入的患者，報告患者床號、姓名、性別、年齡、入院時間、體溫及脈搏、主訴、病情、目前的主要癥狀、處理及效果，并交待下一班應注意的事項。（2）手術(shù)患者，報告何種麻醉方式行何種手術(shù)、扼要的術(shù)中情況、清醒及回病室的時間，返回病室后的生命體征、皮膚、管道、切口敷料、鎮(zhèn)痛藥物的應用等情況，如血壓的變化，傷口敷料有無滲血，引流液的情況以及排尿和鎮(zhèn)痛藥物應用情況。（3）產(chǎn)婦,報告胎次、產(chǎn)程、分娩時間、分娩方式、分娩創(chuàng)口及惡露情況。（4）危重患者，報告神志、意識、飲食等變化情況，所給予的治療方法、護理措施及效果評價，下一班需要觀察和護理的重點等。(5)預備工作交代，預檢查、預手術(shù)、待執(zhí)行的特殊治療，應注明注意事項、術(shù)前皮試結(jié)果、術(shù)前準備的完成情況等。(6)各類患者的心理狀態(tài)、睡眠情況、治療效果和藥物反應、均應做好記錄并交班。交清下一班需要完成的事情，特殊治療、檢查，注明床號、姓名、檢查項目。(7)有記錄危重患者護理記錄單的患者，交班報告可簡化，注明詳見危重患者護理記錄單即可。書寫要求：（1）交班報告應在各班（白班、小夜、大夜）交班前1小時完成。（2）完整填寫眉欄各空白項目，無者寫“0”，不得有空項、漏項。（3）由當班護士書寫，書寫者簽全名。（4）病情交班第一行空兩格。手術(shù)病人診斷寫術(shù)后診斷。交班報告第一頁寫滿需續(xù)頁時，下一頁可以不寫患者床號、姓名、診斷。每一病人內(nèi)容寫完后，空一行。（5）白班交班患者，如夜間交班內(nèi)容在相應的格式內(nèi)寫不下時，可在當天交班的后面書寫患者的床號、姓名、診斷及病情等。（6）出院、轉(zhuǎn)出、死亡、轉(zhuǎn)入、入院、手術(shù)、分娩、病危、特級護理、預手術(shù)等，應在姓名項下以紅筆注明。（7）科室住院軍人、有過敏史者，應在交班本的備注欄內(nèi)，落實班班交班記錄。24
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