護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求及標(biāo)準(zhǔn)-在線瀏覽
2024-08-24 22:02本頁(yè)面
【正文】 本，由科室自行保存三年。1護(hù)理文書(shū)頁(yè)面清潔整齊，打印清晰。 四、體溫單書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求體溫單用于記錄住院病人體溫、脈搏、呼吸曲線及各種相關(guān)數(shù)據(jù)，如出入院、分娩、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、死亡時(shí)間，體重，出入量，引流液情況等。上欄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容：患者姓名、科室、床號(hào)、病人ID號(hào)、住院號(hào)、入院日期、日期、時(shí)間、體溫、脈搏、呼吸。6:00點(diǎn)呼吸書(shū)寫(xiě)在下，10:00點(diǎn)呼吸在上，呼吸記錄要求“病?！?、“特護(hù)”病人，與體溫、脈搏同步測(cè)量。(3)新入院患者體溫、脈搏每日測(cè)2次，連測(cè)3天；℃以上每日測(cè)4次至正常后三天。病危、特級(jí)護(hù)理的病人每日測(cè)體溫、脈搏6次，一級(jí)護(hù)理每日測(cè)體溫、脈搏4次。(4)在42—40℃相應(yīng)時(shí)間內(nèi)豎式書(shū)寫(xiě)入院時(shí)間、分娩時(shí)間、死亡時(shí)間；42—41℃相應(yīng)時(shí)間內(nèi)豎式書(shū)寫(xiě)手術(shù)、轉(zhuǎn)科、出院等。 下欄書(shū)寫(xiě)要求：(1) 血壓應(yīng)以毫米汞柱（mmHg）為單位，體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測(cè)量并記錄，每周至少測(cè)體重一次。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓，體重的記錄。1／E表示灌腸一次后排便一次。2／E表示灌腸前有一次大便，灌腸后又有大便2次。3天未大便者要予以處理，特殊情況除外。出量與分類(lèi)記錄量要保持平衡，入量記錄攝入量與靜脈輸入量的總和。 (5)皮試過(guò)敏史及住院期間皮試試驗(yàn)陽(yáng)性者，在當(dāng)日的體溫欄空格內(nèi)要有記錄。(6)空格作機(jī)動(dòng)用，如記錄痰量、引流液量、抽出液量、腹圍等數(shù)字，液體以m1計(jì)數(shù)，長(zhǎng)度以cm計(jì)數(shù)。五、醫(yī)囑記錄單書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求醫(yī)囑記錄單是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要下達(dá)的書(shū)面轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑，分為長(zhǎng)期醫(yī)囑記錄單和臨時(shí)醫(yī)囑記錄單。書(shū)寫(xiě)要求：（1）所有醫(yī)囑執(zhí)行班班轉(zhuǎn)抄，執(zhí)行時(shí)間順序合理。（2）醫(yī)囑規(guī)范，符合治療和護(hù)理常規(guī)。（3）手工停止長(zhǎng)期醫(yī)囑的日期及時(shí)間與電腦打印的格式相一致；皮試（+）中 + 號(hào)用紅墨水筆標(biāo)注。轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩也需重整醫(yī)囑（5）死亡醫(yī)囑及執(zhí)行時(shí)間，與護(hù)理記錄單、體溫單、醫(yī)療記錄一致。（6）長(zhǎng)期醫(yī)囑每周進(jìn)行總查對(duì)一次，并有記錄。書(shū)寫(xiě)內(nèi)容：眉欄（科別、姓名、床號(hào)、ID號(hào)等）； 項(xiàng)目?jī)?nèi)容（日期、時(shí)間、生命體征、出入量、病情觀察、護(hù)理措施及效果、護(hù)士簽名等）。(2) 用藍(lán)墨水筆填寫(xiě)眉欄各項(xiàng)目，如遇轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床時(shí)用箭頭表示，格式按新護(hù)理四版常規(guī)。 (4) 按醫(yī)囑要求記錄生命體征；一般護(hù)理記錄單首次要有生命體征記錄，與護(hù)理評(píng)估單一致。每個(gè)時(shí)間段首行記錄均空兩挌。(7) 患者接受特殊檢查、侵入性技術(shù)操作，應(yīng)有相應(yīng)的內(nèi)容記錄。(9)醫(yī)囑改“特級(jí)護(hù)理”或者“病?！睍r(shí)，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)記到“危重癥患者護(hù)理記錄單”；同時(shí)應(yīng)在“一般護(hù)理記錄單”的護(hù)理措施和病情記錄欄內(nèi)記錄轉(zhuǎn)單原因。（10）電腦打印的護(hù)理記錄單，護(hù)士要執(zhí)行手工簽名。危重癥患者護(hù)理記錄危重癥患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對(duì)患者危重病情期間護(hù)理工作全過(guò)程的客觀動(dòng)態(tài)記錄。書(shū)寫(xiě)要求： (1) 眉欄用藍(lán)墨水筆填寫(xiě)各空白項(xiàng)目，不得有空項(xiàng)、漏項(xiàng)。 (2) 護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。每班有病情小結(jié)，簽班次及護(hù)士全名。生命體征記錄，根據(jù)醫(yī)囑要求準(zhǔn)確填寫(xiě)。重點(diǎn)記錄患者病情客觀動(dòng)態(tài)變化、護(hù)理措施、效果，如主訴、生命體征變化、皮膚、飲食、排泄、用藥反應(yīng)等異常情況。 (5) 新入、搶救、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科等患者，在同一時(shí)間段應(yīng)簡(jiǎn)述病情或手術(shù)情況、經(jīng)過(guò)的處置及效果。 (7) 記錄應(yīng)體現(xiàn)專(zhuān)科護(hù)理特點(diǎn)。(8) 出入量記錄。出入量記錄：應(yīng)于下午19:00做12小時(shí)小結(jié)，在其格子上下用藍(lán)筆各畫(huà)一條橫線；次日晨7:00做24小時(shí)總結(jié)，在其格子上下用紅筆各畫(huà)一條橫線。 (9) 新入院或手術(shù)后病人記錄出入量，首次記錄的時(shí)間不足12小時(shí)或24小時(shí)，在出入量記錄單上實(shí)時(shí)記錄其出入量。當(dāng)班需進(jìn)行病情小結(jié)。如需丟棄在病情觀察欄內(nèi)說(shuō)明“遵醫(yī)囑丟棄”；剩余量需繼續(xù)使用，補(bǔ)記到下一班入量欄內(nèi)。（12）患者搶救死亡的護(hù)理記錄順序：病情變化》搶救過(guò)程》心電圖示》宣布死亡》尸體護(hù)理》死亡小結(jié)。七、入院患者護(hù)理評(píng)估單書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求
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