【正文】 護理措施護士獨立操作的：給予的臥位、皮膚護理、口腔護理、會陰護理等 執(zhí)行醫(yī)囑的：根據(jù)醫(yī)囑所執(zhí)行的護理、治療措施 合作的措施：氣管切開、心肺復蘇、換藥等效果：患者接受治療或護理后的反應結果,主要針對患者的健康問題采取措施后的效果觀察，記錄應是客觀評價，忌用主觀判斷語言描述治療、護理效果。應用患者的自我感覺的變化、生命體征的數(shù)據(jù)、觀察到的癥狀、體征的實際狀態(tài)健康教育：? 常規(guī)的宣教，不記錄具體內容，只寫宣教的項目 ? 對有不安全因素的患者進行教育指導應記錄對特殊檢查、手術、特殊治療、護理措施、用藥記錄“進行告知” ? 特殊宣教項目需記錄宣教對象及患者或家屬對所宣教的項目掌握情況特殊告知項目需讓患者或家屬復述、演示，了解患者和家屬已掌握的情況并記錄，如不能掌握要及時與相關人員反映并記錄? 每日均要進行的護理觀察項目、時間性的護理操作如病情穩(wěn)定，可每班在交班前總結性書寫護理的頻次、效果。如：需2小時翻身，不必每2小時記一次，交班前記錄日間協(xié)助患者每2小時更換體位，按摩受壓部位，觀察患者皮膚完整，無紅腫引流管：日間每2小時擠壓引流管一次，日間共引出血性液體100ml 手術患者護理記錄的內容幾點回病房用的什么麻醉方式，做的什么手術 ? ? ? ?回病房后的情況：是否清醒、生命體征、切口敷料有無滲出，引流條、量、色，輸液情況有幾組、什么藥、余量清醒時間、疼痛情況、使用鎮(zhèn)痛藥情況、劑量、效果患者自述的感覺次日手術者應記錄術前準備，用藥及睡眠情況等 手術護理記錄樣例? 在全麻下行“右肺上葉切除術”，13：00返回病房，帶回一組液體5%GS余量300ml 40gtt/min靜滴。全麻未清醒，取去枕平臥位，頭偏向一側，特級護理，禁食水，吸氧3L/min，心電監(jiān)護示：竇性心律，Spo299%，切口敷料固定良好，無滲出，胸帶包扎完整無脫落，術側胸腔閉式引流管有血性液體流出，水柱波動在0至20cmH2O之間，引流管周圍皮膚無皮下氣腫，咳嗽及深呼吸時有3—4個氣泡溢出轉入護理記錄內容? 同首次護理記錄內容 樣例： 11pm于12：45由消化內科轉入，平車推入病房，診斷為“肝硬化、上消化道出血?！庇陔p路輸液中，善寧組液體余200ml，8gtt/min，林格組500ml 60gtt/min。自訴心慌、無力。精神萎糜，面色蒼白，特護，禁食水，吸氧2L/min。告知絕對臥床休息，安慰不要緊張，已了解轉出護理記錄患者轉出時的一般情況：生命體征、意識、活動、皮膚、陽性體征，病人主訴不適癥狀（頭迷、頭痛、惡心），患者正在進行治療的護理措施：心電監(jiān)護、血氧監(jiān)護、吸氧、冬眠治療，將轉入的科室名稱 ? 轉出護理記錄樣例 1 201pmT36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言語流利，四肢肌力Ⅴ 級，周身皮膚完好。心電監(jiān)護示：心率86次/分，律不齊，房顫。自訴：“心慌、胸悶?！遍L囑輸液已結束，于3L/min吸氧中。遵醫(yī)囑轉往心內科，攜帶氧氣袋，護送前往 轉出護理記錄樣例 2 111pmT36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵醫(yī)囑轉至內分泌，患者昏睡，留置尿管通暢，留置胃管通暢，患者日內排尿370ml。滴流已結束? 出院護理記錄書寫的內容及層次注明：預約出院，出院指導的重要內容應記錄，特殊用藥、需出院后連續(xù)進行的治療及護理措施的指導應予記錄。? 出院護理記錄樣例 1110am 預約明日出院，指導家庭自備氧氣的應用注意事項，指導室內鍛煉，床邊活動防止摔倒等老年護理常識，患者及家屬表示了解? 護理記錄要求提示：? 擅自離院、外出檢查者要及時記錄外出時間和返回時間? ℃，每班都要記錄直到體溫正常為止，并寫明如何處理及結果 ? 一級護理患者要記錄心理變化，輸液情況，病情觀察，皮膚，護理（如翻身），術后指導飲食、功能鍛煉等 ? 護理記錄要求提示： 根據(jù)醫(yī)囑進行的治療，如打止痛藥、發(fā)燒患者物理降溫、便秘患者應用開塞露等一定要記錄，并要評價并記錄處理后的結果? 患者拒絕治療或護理，不聽從護理人員勸告使用危險品（如熱水袋），在記錄上要寫明，并告知醫(yī)生，患者及家屬需要簽字如何減輕護理記錄書寫負擔⒈ 每日均要進行的護理觀察項目 ⒉ 時間性的護理操作⒊ 針對上次記錄中存在健康問題的連續(xù)治療、護理措施及效果 ⒋ 患者不適主訴、前次記錄中不適主訴的轉歸 ⒌發(fā)生變化的生命體征、護理查體的陽性體征⒍ 針對病情變化或需要采取的治療、護理措施及效果 ⒎ 針對患者現(xiàn)有問題的健康教育、告知的主要內容 ⒏ 合理運用法律、法規(guī)賦予的修改方式書寫護理記錄要有連續(xù)性 危重患者護理記錄：是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者護理記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理特點書寫內容包括：患者姓名、科別、床號、住院號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應具體到分鐘 要求：（1）醫(yī)生開出病危、病重醫(yī)囑后，護士應及時用“危重患者護理記錄單”進行危重患者護理記錄（2）詳細準確記錄生命體征，記錄時間具體到小時、分鐘，病情變化隨時記錄。病危者體溫無特殊變化時每天至少要有4次記錄，特殊情況增加記錄次數(shù)（3）準確記錄出入量，入量記實入量，包括：食物的含水量、每次飲入水量、液體、血液相應時間的輸入量；出量包括：尿量、嘔吐量、痰液量、大便、出血量、各種引流液量。并將其顏色、性質記錄于病情欄內。日間小結、24小時總結用紅墨水筆雙線標識（4）病情觀察情況、護理措施和效果應客觀記錄患者24小時內病情觀察情況、護理措施和效果。重點突出、簡明扼要、有連貫性。手術患者還重點記錄麻醉方式、手術名稱、患者返回病室時的狀況、傷口、引流情況等（四）手術護理記錄指巡回護士對手術患者術中護理情況及所用的器械、敷料的記錄，應當在手術結束后即時完成。內容包括患者姓名、住院號、手術日期、手術名稱、術中護理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和器械護士簽名等（五）其他護理文件生命征記錄單、出入量記錄單、翻身單、巡視單、入院評估、出院記錄、健康教育記錄單等住院病歷的 保管和管理患者入院后，所有建立的醫(yī)療文件有護士按規(guī)定順序排列好，置病歷夾內保管出院后，醫(yī)護人員應及時將所有的醫(yī)療文件填寫并檢查完畢，有護士按規(guī)定排列順序整理好，作初步的裝訂，待病案室工作人員上門回收，妥善管理和保存 ?住院期間，護士應遵守“病歷書寫規(guī)范和保存制度”及“保護性醫(yī)療制度”① 病歷要妥善保存，非本院醫(yī)務人員不得進入辦公室翻閱病歷② 本院醫(yī)務人員除了教學醫(yī)療工作外，不允許到他科查閱病歷③ 未經醫(yī)務科同意，院外任何單位和個人不得調借和摘抄病歷資料。司法機關、醫(yī)療保險要調查病歷，亦須經醫(yī)務科同意④ 患者若需要復印病歷資料，由科室領導根據(jù)患者的要求以及《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定能提供患者復印病歷資料的范圍，向醫(yī)務科提出申請批準，指定人員將病歷送到指定地方復印