【正文】 ， 五、 護(hù)理記錄 適用范圍、記錄形式及內(nèi)容 （ 1）適用范圍 適用于所有病重、病危患者、以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者， （ 2）以“護(hù)理記錄單”的表格形式進(jìn)行記錄 （ 3）內(nèi)容 包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號(hào) 、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、入院日期、診斷、記錄日期和時(shí)間，出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情觀察、護(hù)理措施和效果、根據(jù)專(zhuān)科特點(diǎn)需要觀察、檢測(cè)的項(xiàng)目， 以及采取的治療和護(hù)理措施。 （ 2）手術(shù)安全核查在麻醉實(shí)施前由麻醉醫(yī)師組織，在手術(shù)實(shí)施前由手術(shù)醫(yī)師組織，在手術(shù)結(jié)束后，患者離開(kāi)手術(shù)室前由巡回護(hù)士組織。 （ 6）對(duì)于表格中所列的手術(shù)器械和敷料名稱(chēng)，各醫(yī)院可根據(jù)具體情況而定。 （ 4）術(shù)畢，巡回護(hù)士及時(shí)將手術(shù)清點(diǎn)記錄歸入患者病歷。術(shù)前清點(diǎn)、術(shù)中加數(shù)及關(guān)閉前后清點(diǎn)，寫(xiě)明具體數(shù)量；不可用打“ √”形式。 （ 2）器械、敷料的清點(diǎn)有巡回護(hù)士和器械護(hù)士清點(diǎn)并簽名，分別在手術(shù)前、關(guān)閉腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮膚縫合前、關(guān)閉后 3次仔細(xì)清點(diǎn)。 （ 9）醫(yī)囑取消時(shí)，醫(yī)師在需要取消的醫(yī)囑上用紅墨水筆寫(xiě)“取消”，并在該醫(yī)囑的右 下角用紅墨水筆簽全名。 （ 8）各種藥物過(guò)敏實(shí)驗(yàn)，如青霉素、先鋒類(lèi)過(guò)敏試驗(yàn)，其結(jié)果記錄在該醫(yī)囑的末端，用圓括弧內(nèi)加標(biāo)識(shí)表示。 ? （ 6）臨時(shí)備用醫(yī)囑，僅在 12小時(shí)內(nèi)有效，若在 12小時(shí)內(nèi)未執(zhí)行，則由護(hù)士用紅色水筆在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)寫(xiě)明“未執(zhí)行”，并在簽名欄內(nèi)簽名。 三、臨時(shí)醫(yī)囑單 三、臨時(shí)醫(yī)囑單 ?（ 4）“今晚、明晨禁食”等醫(yī)囑有轉(zhuǎn)抄護(hù)士負(fù)責(zé)通知患者并簽名，執(zhí)行時(shí)間為通知患者的時(shí)間。 （ 2）“護(hù)士簽名”由執(zhí)行醫(yī)囑的護(hù)士簽名，以對(duì)執(zhí)行醫(yī)囑的正確性與及時(shí)行負(fù)責(zé)。有的醫(yī)囑須立即執(zhí)行，部分醫(yī)囑有限定執(zhí)行時(shí)間，如手術(shù)、檢查、Ⅹ 線(xiàn) 攝片等。 （ 5）每日長(zhǎng)期醫(yī)囑的給藥單、輸液卡、治療單等，由執(zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷。 ?（ 2）醫(yī)師開(kāi)出醫(yī)囑后，處理醫(yī)囑的護(hù)士核對(duì)確認(rèn)后簽全名 （ 3）開(kāi)立分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑后，以前所有的醫(yī)囑自動(dòng)停止。其內(nèi)容包括醫(yī)囑日期、時(shí)間、內(nèi)容及停止醫(yī)囑日期、時(shí)間、醫(yī)師和護(hù)士簽名。 二、長(zhǎng)期醫(yī)囑單 ? 長(zhǎng)期醫(yī)囑單是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要開(kāi)立的、按時(shí)間反復(fù)執(zhí)行的書(shū)面醫(yī)囑。入院后的藥物過(guò)敏（含皮試陽(yáng)性）時(shí)在相應(yīng)的日期欄內(nèi)填寫(xiě)藥名。 ②單位：毫升（ ml）。首次記錄的出入總量應(yīng)按實(shí)際小時(shí)數(shù)記錄：如：“ 1600” ml。 ②記錄方式：收縮壓 /舒張壓（ 130/80）， 下肢血壓記錄為： 130/80（下肢）。 ②單位：厘米（ cm） . (5)血壓 ①記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)測(cè)量并記錄血壓，以后根據(jù)醫(yī)囑或護(hù)理常規(guī)測(cè)量并記錄，每周至少一次。 ②特殊情況：如因病情或特殊原因不能測(cè)量時(shí)，在體重欄內(nèi)科填寫(xiě)“平車(chē)”或“臥床” ③ 單位：公斤（ kg）。 ③單位：次 /日。 ⑴大便 ①記錄頻次：將前一日 24小時(shí)大便次數(shù)記錄在相應(yīng)的日期欄內(nèi)每隔 24小時(shí)填寫(xiě)一次。 ③使用呼吸機(jī)患者的呼吸以 R表示，記錄方法同上。 （ 3）呼吸 ①記錄在呼吸欄內(nèi)。心率用紅“○”表示 ,兩次心率之間也用紅直線(xiàn)相連。如患者高熱行反復(fù)物理降溫后，體溫仍未降，應(yīng)將復(fù)測(cè)的體溫記錄于護(hù)理記錄單上。 ⑥ 物理降溫 30分鐘后測(cè)量的體溫以紅“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線(xiàn)與降溫前溫度相連。 ④體溫不升時(shí)可將 “不升” 二字寫(xiě)在 35 ℃ 線(xiàn) 以下每字占一格 . ⑤ 患者因故外出，回病房后補(bǔ)測(cè)得體溫繪制于相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)。 ②口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“ ”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示。轉(zhuǎn)入時(shí)間有轉(zhuǎn)入科室填寫(xiě) . 兒童、新生兒文書(shū)書(shū)寫(xiě) ? 一般成人年齡寫(xiě)“歲”，兒童年齡若小于歲則記錄 /12，（如 3個(gè)月記錄為 3/12）大于 1歲的記錄（如 1歲 5個(gè)月記錄為 1 5/12）新生兒：小于 24小時(shí)則以小時(shí)為單位，大于 24小時(shí)一天為單位。 (1) 體溫 ① 40℃ 42℃ 之間的內(nèi)容記錄：使用專(zhuān)用印章或紅筆在 40℃ 42℃ 之間縱向填寫(xiě)“入院 ”、“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”、“分娩”、“出院”、“死亡”等。計(jì)算機(jī)繪制和打印時(shí)，體溫、脈搏均可用黑色打印。舉例如下： 羅馬字： Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 日期 20230203 4 5 6 7 8 9 住院天數(shù) 1 2 3 4 5 6 6 書(shū)后天數(shù) 7 Ⅱ / 8 1/ 9 2/ 10 3/11 Ⅲ /12 1/13 時(shí)間 2 6 10 14 18 2 6 10 14 18 2 6 10 14 18 2 6 10 14 18 2 6 10 14 18 2 6 10 14 18 2 6 10 14 18 手術(shù) 手術(shù) 包括體溫、脈搏描記欄及呼吸記錄區(qū)。 （ 2）住院天數(shù)自入院當(dāng)日開(kāi)始計(jì)數(shù)，直至出院。 （ 1）日期 住院日期首頁(yè)第 1頁(yè)及跨年度第 1日需填寫(xiě)：年 月 日（如： 20230326）。 眉欄項(xiàng)目包括姓名、年齡、性別、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)、均使用正楷字體書(shū)寫(xiě)。體溫單分為眉欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、 特殊項(xiàng)目欄。護(hù)理文書(shū)主要包括體溫單、醫(yī)囑單（長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單）、手術(shù)清點(diǎn)單及核查記錄、護(hù)理記錄、患者入 /出院、護(hù)理評(píng)估單。 （十）所有護(hù)理文件記錄，要求書(shū)寫(xiě)時(shí)間必須具體到分鐘。 （九）為使護(hù)理書(shū)寫(xiě)內(nèi)容與其病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾，負(fù)責(zé)護(hù)士應(yīng)多與主管護(hù)師溝通，使護(hù)理記錄中的病情記錄和一些客觀資料與醫(yī)療記錄保持一致，特別是反應(yīng)病情變化和生命體征的數(shù)值，必須與醫(yī)療記錄相符。 （七）因搶救危急患者未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)記錄時(shí)，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后 6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明（搶救完成時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間 ) （八）各種護(hù)理記錄均須填寫(xiě)齊全，內(nèi)容完整。使用阿拉伯?dāng)?shù)字寫(xiě)日期，日啟用 公歷年，時(shí)間用北京時(shí)間， 24小時(shí)制記錄。 （六） 使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。書(shū)寫(xiě) 不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡 （五）按照規(guī)定內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，書(shū)寫(xiě)者必須簽全名。進(jìn)修護(hù)士經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)，具備勝任本科室護(hù)理工作能力后方可書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄。 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本要求 （一）書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)必須客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。護(hù)士必須熟練掌握護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理文書(shū)管理制度，防范護(hù)患糾紛，確保護(hù)理質(zhì)量。（五種護(hù)理文書(shū)）現(xiàn)將護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本要求規(guī)定如下： 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范 護(hù)理文書(shū)是指護(hù)理人員在護(hù)理過(guò)程中形成的文字、符號(hào) 、圖形等資料的總和。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范 ? 根據(jù)（衛(wèi)醫(yī)政發(fā) 〔 2023〕 11號(hào)） 《 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 》 和 《 關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知 》 （衛(wèi)醫(yī)政 〔 2023〕 7號(hào)）的要求，同時(shí)為加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，落實(shí)護(hù)理交班制度，保證患者安全。護(hù)士需要填寫(xiě)或書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)包括體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄和危、重患者護(hù)理記錄及護(hù)理日夜交接班報(bào)告。護(hù)理文書(shū)是醫(yī)療文書(shū)不可缺少的重要組成部分，貫穿于醫(yī)療護(hù)理的全過(guò)程，是衡量醫(yī)療、護(hù)理的重要標(biāo)準(zhǔn)和法定性文件。各科護(hù)士長(zhǎng)是護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)第一責(zé)任人 。 （二）使用藍(lán)黑墨水筆或黑藍(lán)碳素筆書(shū)寫(xiě)（有特殊要求時(shí)除外） （三）由注冊(cè)護(hù)士書(shū)寫(xiě)，實(shí)習(xí)、試用護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)需經(jīng)本科室注冊(cè)護(hù)士審閱、修改并簽名。 （四）書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)須文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。各種記錄表格的眉欄包括姓名、科室 、 床號(hào)、住院病歷號(hào)、頁(yè)碼（設(shè)計(jì)于表格底部居中）均應(yīng)認(rèn)真填寫(xiě)