護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)-展示頁(yè)
2025-07-31 04:02本頁(yè)面
【正文】 、入總量,填入前一日欄內(nèi)。特殊情況按醫(yī)囑測(cè)量并記錄。新人院當(dāng)日和每周測(cè)一次血壓并記錄。使用呼吸機(jī)患者的呼吸在呼吸記錄區(qū)相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)以B表示。 ③呼吸 呼吸用藍(lán)黑鋼筆或碳素墨水筆以阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)在相應(yīng)的呼吸格內(nèi),表述每分鐘呼吸次數(shù)。記錄脈搏短絀時(shí),心率與脈率各以紅線相連,在兩曲線之間用紅筆斜線填滿。 病人臨時(shí)外出檢查等2小時(shí)內(nèi),一律補(bǔ)測(cè)。相鄰溫度用藍(lán)線相連。特殊情況遵醫(yī)囑執(zhí)行。待體溫正常三天后恢復(fù)每日測(cè)一次。手術(shù)病人術(shù)前一日,每每日測(cè)體溫四次。死亡時(shí)間應(yīng)以“死亡一X時(shí)x分”的方式表述 。 (三)體溫、脈搏繪制欄欄 ℃42℃之間的相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi),用紅筆頂格縱向填寫(xiě)入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等,除手術(shù)不寫(xiě)具體時(shí)間外,其他一律用阿拉伯?dāng)?shù)字按24小時(shí)制填寫(xiě)x時(shí)x分。 :手術(shù)次日為術(shù)后第1日,依次填寫(xiě)至第14日止。遇跨月的第1日需填寫(xiě)月一日(如0503),其余只填寫(xiě)日期。 二、要求 (一)楣欄、一般項(xiàng)目欄、呼吸記錄區(qū)、特殊項(xiàng)目欄均用藍(lán)黑鋼筆或碳素墨水筆正楷填寫(xiě),數(shù)字除特殊說(shuō)明外,均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述,不書(shū)寫(xiě)計(jì)量單位。40℃42℃之間記錄患者入院、轉(zhuǎn)入、分娩、出院、死亡時(shí)間及手術(shù)等項(xiàng)目。按照體溫單項(xiàng)目分為： 一、 內(nèi)容 1楣欄:包括患者姓名、性別、年齡、科別病室、床號(hào)、人院日期、住院病歷號(hào)(或病案號(hào)) :包括日期、住院日數(shù)、手術(shù)/分娩后日數(shù)、時(shí)間。書(shū)寫(xiě)時(shí)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間,采用24小時(shí)制記錄。做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。 護(hù)士需要填寫(xiě)或書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)包括體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)記錄和病重(病危) 患者護(hù)理記錄。第七章護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě) 護(hù)理文書(shū)是指根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)文件規(guī)定,由護(hù)士記錄患者住院期間病情變化及各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)等內(nèi)容的文字資料。是病歷的重要組成部分。 各項(xiàng)護(hù)理文書(shū)記錄應(yīng)遵循“病歷書(shū)寫(xiě)基本要求”,書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合,相互統(tǒng)一,避免重復(fù)和矛盾。護(hù)理文書(shū)均可以采用表格式。 第一節(jié)體溫單填寫(xiě)、繪制要求 體溫單為表格式,主要用于記錄住院患者的生命體征及有關(guān)情況,以護(hù)士填寫(xiě)為主。 、脈搏繪制欄:包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。 :包括血壓、體重、身高、小便次數(shù)、大便次數(shù)、入量、出量、過(guò)敏藥物、頁(yè)碼(住院周數(shù))等。 (二)一般項(xiàng)目欄: :住院日期每頁(yè)第一日及跨年度第一日需填寫(xiě)年月日(如20100503)其余六日只填日。 :用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě),自住院日起為“1”連續(xù)寫(xiě)
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