護(hù)理文書的書寫及護(hù)理病歷模板-展示頁
2025-08-14 09:13本頁面
【正文】 記錄脈搏搏動(dòng)的強(qiáng)、弱、節(jié)律、脈律 血壓 具體數(shù)值、波動(dòng)幅度、脈壓數(shù)值，有無高血壓或血壓過低及處理 意識(shí)精神 深/淺昏迷、譫妄、驚厥、嗜睡、昏睡、意識(shí)模糊、呼之能應(yīng)、對(duì)答自如/能應(yīng)、答非所問 愉快、興奮、平靜、精神委靡、煩躁不安 瞳孔 大?。ê撩祝?、形狀、對(duì)稱性、對(duì)光反應(yīng) 面容表情 淡漠、痛苦、疲憊、憂慮、急性病容、慢性病容、滿月面容、二尖瓣面容、甲狀腺功能亢進(jìn)面容 面色及皮膚 蒼白、蠟黃、潮紅、紫紺，有無黃染、紫癜、灼熱或濕冷 皮膚粘膜 損傷性質(zhì)—部位—面積—程度—伴隨癥狀—評(píng)分—處理—效果 血運(yùn)：顏色—溫度—腫脹—彈性—毛細(xì)血管返流—感覺—活動(dòng) 活動(dòng)體位 半臥位、平臥位、交替臥位和時(shí)間、活動(dòng)方式—次數(shù)—時(shí)間、自由體位、被動(dòng)體位、強(qiáng)迫體位（坐、蹲、仰、俯、側(cè)等） 姿勢(shì)與步態(tài) 蹣跚步態(tài)、醉酒步態(tài)、慌張步態(tài)、共濟(jì)失調(diào)步態(tài)、跨閾步態(tài)、剪刀步態(tài)、隨意運(yùn)動(dòng)、肌力、不隨意運(yùn)動(dòng)（抽搐+舞蹈樣運(yùn)動(dòng)、震顫） 營(yíng)養(yǎng)飲食 食欲好/不振 飲食種類、量 排泄 時(shí)間—次數(shù)—性質(zhì)（形狀、顏色）—數(shù)量—伴隨癥狀 灌腸目的—類型—量和性質(zhì)—時(shí)間—效果 睡眠 入睡困難表現(xiàn)—原因—處理（用藥等）—效果 咳嗽 性質(zhì)、痰的顏色、量、粘稠度、氣味、時(shí)間、頻率 出血 部位、數(shù)量、性質(zhì)、來源、伴隨癥狀、生命體征改變（有無休克表現(xiàn)）、病人情緒 疼痛 時(shí)間—性質(zhì)—部位—伴隨癥狀—持續(xù)時(shí)間—處理—效果 水腫 部位、范圍、程度、進(jìn)展、體位、觸壓堅(jiān)實(shí)、軟陷、周徑、皮紋、水泡 抽搐 全身、局部、兩側(cè)對(duì)稱、偏與一側(cè)、抽搐時(shí)間、持續(xù)性、間隔性 其他不適 時(shí)間—性質(zhì)—次數(shù)和量—處理—效果 心理狀態(tài) 對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、心理反應(yīng)、個(gè)性心理特征 醫(yī)囑執(zhí)行 時(shí)間—問題—醫(yī)囑內(nèi)容—關(guān)鍵步驟及風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)要求描述—效果 護(hù)理處置 要求、時(shí)間、方法、處置前后情況描述，效果及風(fēng)險(xiǎn)要點(diǎn) 吸氧 用氧時(shí)間、吸氧方式、氧流量、用氧效果 有條件時(shí)測(cè)量血氧飽和度 引流 名稱（部位作用）—通暢—性質(zhì)—量—部位—伴隨癥狀—注意事項(xiàng)—處理—效果 如有沖洗需要另記錄：沖洗液及量—速度—方法
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