【正文】 膚切開(kāi)前核查內(nèi)容、患者離開(kāi)手術(shù)是之前核查內(nèi)容、手術(shù)醫(yī)生簽名、麻醉師簽名、巡回護(hù)士簽名。（六）護(hù)理記錄。護(hù)理記錄以護(hù)理記錄單的形式記錄，內(nèi)容包括患者科別、姓名、年齡、性別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、入院日期、診斷、記錄日期和時(shí)間，根據(jù)專(zhuān)科特點(diǎn)需要觀(guān)察、監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁(yè)碼等。（七）入院評(píng)估表入院評(píng)估表為患者入院時(shí)的評(píng)估，由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士完成。（八）出院評(píng)估表出院評(píng)估表為患者出院時(shí)的評(píng)估，由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士完成。出院宣教應(yīng)具有個(gè)性化。（十）跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表為住院患者發(fā)生跌倒/墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士完成。填寫(xiě)說(shuō)明如下：一、楣欄、一般項(xiàng)目欄、特殊項(xiàng)目欄均使用藍(lán)黑色筆書(shū)寫(xiě)；數(shù)字除特殊說(shuō)明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書(shū)寫(xiě)計(jì)量單位。三、一般項(xiàng)目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。每頁(yè)體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫(xiě)月日（如0326），其余只填寫(xiě)日期。（三）手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開(kāi)始計(jì)數(shù)，用紅筆連續(xù)書(shū)寫(xiě)14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫(xiě)。1．體溫（1）40℃－42℃之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用紅色筆在40℃－42℃之間縱向填寫(xiě)患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫(xiě)具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘。（2）體溫符號(hào)：口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示。（4）體溫不升時(shí)，用紅鋼筆在35℃線(xiàn)以下書(shū)寫(xiě)“不升”二字，不再與相鄰溫度相連。下次測(cè)得的溫度用藍(lán)線(xiàn)仍與降溫前溫度相連。2．脈搏（1）脈搏符號(hào)：以紅點(diǎn)“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線(xiàn)相連。（2）脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃“○”。（2）如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)上下交錯(cuò)記錄，第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。（五）特殊項(xiàng)目欄包括：血壓、入量、出量、大便、體重、身高等需觀(guān)察和記錄的內(nèi)容。（2）記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。2．入量（1）記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫(xiě)1次。3．出量（1）記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總出量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫(xiě)1次。（1）以毫升（ml）為單位，記前一日24小時(shí)尿液總量，每天記錄1次。例如：“1500/C”表示導(dǎo)尿患者排尿1500ml。（2）特殊情況：患者無(wú)大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無(wú)排便；11/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門(mén)。6．體重（1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量體重并記錄，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄。（3）單位：公斤（kg）。（2）單位：厘米（cm）。例：藥物過(guò)敏試驗(yàn) 青霉素（＋）。二、三級(jí)護(hù)理帶管路的病人和有壓瘡的病人，每周記錄一次。二、三級(jí)患者病情變化隨時(shí)記錄。有自殺傾向、行為異常、精神障礙的患者，每個(gè)班次都有交接記錄，有變化隨時(shí)記錄。二、記錄內(nèi)容及要求：在項(xiàng)目欄內(nèi)只需填寫(xiě)相應(yīng)的序號(hào)。體溫：?jiǎn)挝粸椤?，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。呼吸：?jiǎn)挝粸榇?分，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。血氧飽和度：根據(jù)實(shí)際填寫(xiě)數(shù)值。出入量（1）.入量：?jiǎn)挝粸楹辽╩l），入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等。（3）．出入水量24小時(shí)總結(jié)二次，用藍(lán)黑墨水占二格劃兩條橫線(xiàn)，并注明總結(jié)時(shí)間。1危重患者記錄護(hù)士長(zhǎng)每班檢查，并簽全名。1手術(shù)病人要記錄麻醉方式、清醒時(shí)間、回病房后情況，如血壓變化、傷口敷料有無(wú)滲出、輸液和引流情況、鎮(zhèn)痛藥使用時(shí)間、劑量和效果等。術(shù)后連續(xù)記錄三天。1一般情況下護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑；緊急情況醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍，搶救后醫(yī)生即可據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，護(hù)士要記錄具體執(zhí)行時(shí)間并簽全名。判斷結(jié)果必須兩位護(hù)士，均全全名。／墜床風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理評(píng)估表書(shū)寫(xiě)要求 根據(jù)患者的實(shí)際情況填寫(xiě)得分，產(chǎn)生分?jǐn)?shù)的填寫(xiě)護(hù)理措施，家屬簽字。根據(jù)患者的實(shí)際情況填寫(xiě)得分，得分≤16分，填寫(xiě)護(hù)理措施，告知家屬并簽字；得分≤12分，每周評(píng)估一次，；院外帶壓瘡入院的患者，不再填寫(xiě)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理評(píng)估單。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙（橫）線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，然后在錯(cuò)字的右上角或旁邊更改字，并注明修改者的姓名和時(shí)間嚴(yán)禁采用刮、粘、涂掩蓋或除去原來(lái)的字跡。第一次手術(shù)連續(xù)填寫(xiě)10天，如在10天內(nèi)又做手術(shù)，第一次手術(shù)數(shù)作為分母填寫(xiě)，如：在術(shù)后3天行第二次手術(shù)當(dāng)天填寫(xiě)（2）、1/4，2/5，連續(xù)寫(xiě)至末次手術(shù)第10天。每周測(cè)一次血壓、體重（臥有患者填寫(xiě)臥床）。醫(yī)生在所開(kāi)醫(yī)囑之后簽全名 長(zhǎng)期醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以上者。? 長(zhǎng)期醫(yī)囑單書(shū)寫(xiě)規(guī)范：? 醫(yī)囑處理者、核對(duì)者簽全名及時(shí)間? 醫(yī)囑者在同一時(shí)間內(nèi)下多條醫(yī)囑，簽名是在第一行及最后一行，中間用雙點(diǎn)表示 ? 停止醫(yī)囑簽名同前術(shù)前醫(yī)囑應(yīng)用紅線(xiàn)截止；轉(zhuǎn)出及出院也應(yīng)用紅線(xiàn)終止 臨時(shí)醫(yī)囑：為24小時(shí)以?xún)?nèi)的醫(yī)囑? 臨時(shí)醫(yī)囑單：? 處理醫(yī)囑者在核對(duì)者處簽名，誰(shuí)執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑在執(zhí)行者處簽全名及執(zhí)行時(shí)間 ? 臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)與輸液?jiǎn)魏灻皶r(shí)間相符 ? 皮試簽看皮試的時(shí)間? 小夜班護(hù)士簽術(shù)前通知禁飲食時(shí)間? 轉(zhuǎn)出不用畫(huà)紅線(xiàn)，出院醫(yī)囑應(yīng)用紅線(xiàn)終止 ? 未執(zhí)行的醫(yī)囑應(yīng)在醫(yī)囑后用紅筆寫(xiě)(未用)?大小便常規(guī)簽名請(qǐng)不要漏簽 輸液粘貼單規(guī)范要求：? 眉欄：應(yīng)用鋼筆填寫(xiě)科別姓名及住院號(hào)輸液?jiǎn)危鹤笥覀?cè)空白處應(yīng)再用黑粗筆寫(xiě)清楚床號(hào)，要與輸液?jiǎn)蔚拇蔡?hào)一致，加床應(yīng)寫(xiě)如A01； ? 皮試應(yīng)用黑粗筆再寫(xiě)一次? 核對(duì)者簽名：主班與治療班、主班與夜班、夜班與夜班之間，核對(duì)完醫(yī)囑后應(yīng)及時(shí)在輸液?jiǎn)魏藢?duì)處簽名及時(shí)間；? 治療室輸液?jiǎn)危簯?yīng)在早晨加藥前核對(duì)后簽名 ? 患者輸液?jiǎn)危? 由操作者在靜脈穿刺時(shí)輸注第一袋液體后放在患者處，簽穿刺時(shí)間、打鉤及簽名 ? 更換液體時(shí)簽更換的時(shí)間、打鉤、簽全名? 特殊用藥如白蛋白等，輸液?jiǎn)紊弦谢颊呋蚱浼覍俸炞? 欠費(fèi)或拒絕執(zhí)行的，應(yīng)在輸液?jiǎn)紊蠈?xiě)明原因，并讓患者或其家屬簽字，粘貼到粘貼單上治療室輸液?jiǎn)危? 第一步液體要有操作者簽核對(duì)完藥出治療室的時(shí)間 ? 加藥后要在藥物前打鉤并簽名? 輸液?jiǎn)魏灻舟E工整，用藍(lán)圓珠油筆簽字 ? 輸液?jiǎn)握迟N應(yīng)整齊，按時(shí)間上下排列，及時(shí)換頁(yè)粘貼，放入患者病歷夾內(nèi) 青霉素類(lèi)藥物要操作者和核對(duì)者雙簽名? 皮試注明做和看的時(shí)間，并簽名，同時(shí)標(biāo)明皮試的性質(zhì)，在輸液?jiǎn)斡疑戏皆俅螛?biāo)注，及時(shí)在臨時(shí)醫(yī)囑單上注明皮試性質(zhì)并簽看的時(shí)間，如陽(yáng)性，應(yīng)用紅筆標(biāo)注，并在微機(jī)患者信息上標(biāo)明皮試性質(zhì)，及時(shí)填寫(xiě)陽(yáng)性記錄單 ? 臨時(shí)輸液?jiǎn)螆?zhí)行后及時(shí)在臨時(shí)醫(yī)囑上簽字? 停用青霉素類(lèi)或頭孢類(lèi)抗生素，及時(shí)取消皮試信息（三）護(hù)理記錄單? 護(hù)理記錄的作用：保護(hù)患者的利益，規(guī)范護(hù)理行為，為患者的診斷、治療、會(huì)診提供依據(jù)。術(shù)后每班記錄至少1次，根據(jù)病情連續(xù)記錄3天，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄（6）記錄后護(hù)士及時(shí)簽全名（7）因病情變化，醫(yī)生下達(dá)病?；虿≈蒯t(yī)囑，應(yīng)及時(shí)用危重患者護(hù)理記錄單記錄，終止一般患者護(hù)理記錄? 一般患者護(hù)理記錄單的組成：入院評(píng)估，健康教育記錄單、住院過(guò)程記錄,轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入）記錄，出院記錄首次護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求：新入院及轉(zhuǎn)入的病人要記錄入院方式、診斷及一般情況和處置要點(diǎn)，應(yīng)在本班次內(nèi)完成記錄 ? 首次記錄的內(nèi)容及層次：入院時(shí)間、入院方式、診斷 ?主訴不適癥狀 ?生命體征護(hù)理查體獲得的陽(yáng)性體征生活自理情況（包括異常情況或殘疾）?護(hù)理級(jí)別醫(yī)囑飲食要求治療、護(hù)理措施實(shí)施情況及效果重要的告知項(xiàng)目、效果護(hù)理記錄規(guī)范樣例 1 4 5:30pm 于5：10平車(chē)推入病房，診斷為“冠心病、高血壓3級(jí)（極高危險(xiǎn)組）、心功能Ⅲ級(jí)”。自訴“喘，呼吸費(fèi)力，不能平臥?？诖桨l(fā)紺，雙下肢輕度指壓痕。硝普鈉調(diào)至50ug/min。告知臥床休息，在床上進(jìn)食、洗漱、排二便，體位變動(dòng)不宜過(guò)大，應(yīng)用硝普鈉相關(guān)知識(shí)，患者及家屬表示了解? 首次記錄中如何書(shū)寫(xiě)現(xiàn)病史原則為現(xiàn)病史與病情發(fā)展有必然聯(lián)系的寫(xiě)，沒(méi)有則不寫(xiě)。應(yīng)用患者的自我感覺(jué)的變化、生命體征的數(shù)據(jù)、觀(guān)察到的癥狀、體征的實(shí)際狀態(tài)健康教育：? 常規(guī)的宣教，不記錄具體內(nèi)容，只寫(xiě)宣教的項(xiàng)目 ? 對(duì)有不安全因素的患者進(jìn)行教育指導(dǎo)應(yīng)記錄對(duì)特殊檢查、手術(shù)、特殊治療、護(hù)理措施、用藥記錄“進(jìn)行告知” ? 特殊宣教項(xiàng)目需記錄宣教對(duì)象及患者或家屬對(duì)所宣教的項(xiàng)目掌握情況特殊告知項(xiàng)目需讓患者或家屬?gòu)?fù)述、演示，了解患者和家屬已掌握的情況并記錄，如不能掌握要及時(shí)與相關(guān)人員反映并記錄? 每日均要進(jìn)行的護(hù)理觀(guān)察項(xiàng)目、時(shí)間性的護(hù)理操作如病情穩(wěn)定，可每班在交班前總結(jié)性書(shū)寫(xiě)護(hù)理的頻次、效果。全麻未清醒，取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，特級(jí)護(hù)理，禁食水，吸氧3L/min，心電監(jiān)護(hù)示：竇性心律，Spo299%，切口敷料固定良好，無(wú)滲出，胸帶包扎完整無(wú)脫落，術(shù)側(cè)胸腔閉式引流管有血性液體流出，水柱波動(dòng)在0至20cmH2O之間，引流管周?chē)つw無(wú)皮下氣腫，咳嗽及深呼吸時(shí)有3—4個(gè)氣泡溢出轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄內(nèi)容? 同首次護(hù)理記錄內(nèi)容 樣例： 11pm于12：45由消化內(nèi)科轉(zhuǎn)入，平車(chē)推入病房，診斷為“肝硬化、上消化道出血。自訴心慌、無(wú)力。告知絕對(duì)臥床休息，安慰不要緊張，已了解轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄患者轉(zhuǎn)出時(shí)的一般情況：生命體征、意識(shí)、活動(dòng)、皮膚、陽(yáng)性體征，病人主訴不適癥狀（頭迷、頭痛、惡心），患者正在進(jìn)行治療的護(hù)理措施：心電監(jiān)護(hù)、血氧監(jiān)護(hù)、吸氧、冬眠治療，將轉(zhuǎn)入的科室名稱(chēng) ? 轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄樣例 1 201pmT36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。心電監(jiān)護(hù)示：心率86次/分，律不齊，房顫?！遍L(zhǎng)囑輸液已結(jié)束，于3L/min吸氧中。滴流已結(jié)束? 出院護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容及層次注明：預(yù)約出院，出院指導(dǎo)的重要內(nèi)容應(yīng)記錄，特殊用藥、需出院后連續(xù)進(jìn)行的治療及護(hù)理措施的指導(dǎo)應(yīng)予記錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專(zhuān)科的護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容包括：患者姓名、科別、床號(hào)、住院號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀(guān)察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。病危者體溫?zé)o特殊變化時(shí)每天至少要有4次記錄，特殊情況增加記錄次數(shù)（3）準(zhǔn)確記錄出入量，入量記實(shí)入量，包括：食物的含水量、每次飲入水量、液體、血液相應(yīng)時(shí)間的輸入量；出量包括：尿量、嘔吐量、痰液量、大便、出血量、各種引流液量。日間小結(jié)、24小時(shí)總結(jié)用紅墨水筆雙線(xiàn)標(biāo)識(shí)（4）病情觀(guān)察情況、護(hù)理措施和效果應(yīng)客觀(guān)記錄患者24小時(shí)內(nèi)病情觀(guān)察情況、護(hù)理措施和效果。手術(shù)患者還重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱(chēng)、患者返回病室時(shí)的狀況、傷口、引流情況等（四）手術(shù)護(hù)理記錄指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用的器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。司法機(jī)關(guān)、醫(yī)療保險(xiǎn)要調(diào)查病歷，亦須經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意④ 患者若需要復(fù)印病歷資料，由科室領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)患者的要求以及《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定能提供患者復(fù)印病歷資料的范圍，向醫(yī)務(wù)科提出申請(qǐng)批準(zhǔn)，指定人員將病歷送到指定地方復(fù)印第四篇：護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)第七章護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)是指根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)文件規(guī)定,由護(hù)士記錄患者住院期間病情變化及各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)等內(nèi)容