【正文】 的文字資料。護士需要填寫或書寫的護理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、手術清點記錄和病重(病危)患者護理記錄。做到客觀、真實、準確、及時、規(guī)范。書寫時一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間,采用24小時制記錄。按照體溫單項目分為：一、內(nèi)容1楣欄:包括患者姓名、性別、年齡、科別病室、床號、人院日期、住院病歷號(或病案號):包括日期、住院日數(shù)、手術/分娩后日數(shù)、時間。40℃42℃之間記錄患者入院、轉(zhuǎn)入、分娩、出院、死亡時間及手術等項目。二、要求(一)楣欄、一般項目欄、呼吸記錄區(qū)、特殊項目欄均用藍黑鋼筆或碳素墨水筆正楷填寫,數(shù)字除特殊說明外,均使用阿拉伯數(shù)字表述,不書寫計量單位。遇跨月的第1日需填寫月一日(如0503),其余只填寫日期。:手術次日為術后第1日,依次填寫至第14日止。(三)體溫、脈搏繪制欄欄℃42℃之間的相應時間欄內(nèi),用紅筆頂格縱向填寫入院、轉(zhuǎn)入、手術、分娩、出院、死亡等,除手術不寫具體時間外,其他一律用阿拉伯數(shù)字按24小時制填寫x時x分。死亡時間應以“死亡一X時x分”的方式表述。手術病人術前一日,每每日測體溫四次。待體溫正常三天后恢復每日測一次。特殊情況遵醫(yī)囑執(zhí)行。相鄰溫度用藍線相連。病人臨時外出檢查等2小時內(nèi),一律補測。記錄脈搏短絀時,心率與脈率各以紅線相連,在兩曲線之間用紅筆斜線填滿。③呼吸呼吸用藍黑鋼筆或碳素墨水筆以阿拉伯數(shù)字填寫在相應的呼吸格內(nèi),表述每分鐘呼吸次數(shù)。使用呼吸機患者的呼吸在呼吸記錄區(qū)相應時間欄內(nèi)以B表示。新人院當日和每周測一次血壓并記錄。特殊情況按醫(yī)囑測量并記錄。(ml)記錄24小時出、入總量,填入前一日欄內(nèi)。小時數(shù):出量,如入量18h:2500。不足24小時尿量的記錄方式為小時數(shù):尿量,如8h:60。,無大便記為“0”,灌腸以”E“表示,分子為灌腸后大便次數(shù),如”2/E”表示灌腸后大便2次?！?/2E表示灌腸前自解大便一次,灌腸后大便2次。(kg)新入院當日和每周測一次體重并記錄。(cm)新人院患者當日應測量身高并記錄。如有過敏史應用紅筆記錄過敏的藥物8．特殊治療如記錄特殊藥物的治療用量及特殊治療等,由醫(yī)師填寫。(六)使用HS系統(tǒng)的醫(yī)院,可在系統(tǒng)中建立可供選擇項,在相應空格欄中予以體現(xiàn)。一、長期醫(yī)囑囑單:包括患者姓名、性別、年齡、科別病室、床號、住院病歷號(或病案號)。其中由醫(yī)師填寫開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間。:①疾病護理常規(guī)。③飲食。⑤各種特殊體位。霧化吸入等。③注射用藥。二、臨時醫(yī)囑單:包括患者姓名、性別年齡、科別病室、床號、住院病歷號(或病案號)。其中由醫(yī)師填寫下達醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容。、處置等。醫(yī)囑內(nèi)容應當準確、清楚,每項醫(yī)囑應當只包含一個內(nèi)容,并注明下達時間,采用24小時制應當具體到分鐘。臨時醫(yī)囑需要取消時,應當使用紅色墨水筆標注“取消”字樣,醫(yī)生簽全名,并通知護士。每執(zhí)行一次均應在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)做記錄,并注明執(zhí)行時間。(即刻醫(yī)屬執(zhí)行時間不超過15分鐘)。每項臨時醫(yī)囑執(zhí)行后均應及時注明執(zhí)行時間并簽名,由醫(yī)生進行,應在原醫(yī)弱最后一行下面用紅筆劃一橫線,在線以下寫重整醫(yī)”和日期、時間、整理人。將紅線以上有效的長期醫(yī)按序抄于以下,但不得改動原醫(yī)日期、時間和內(nèi)容?；颊咿D(zhuǎn)科、出院死亡時應在臨時醫(yī)屬欄內(nèi)注明轉(zhuǎn)科、出院、死亡時間,并用紅筆在長期醫(yī)下劃一橫線。,應將結果記入臨時醫(yī)囑內(nèi),陽性者用紅筆寫“+”,陰性者用藍筆寫“一”,并注明藥物批號。第三節(jié)病重(病危)患者護理記錄病重(病危)患者護理記錄是指護土根據(jù)醫(yī)屬和病情對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄。護理記錄以護理記錄單的形式記錄一、內(nèi)容:包括患者姓名、性別、年齡、科別、病室、床號、住院病歷號(或病案號)診斷、入院日期和時間、護土簽名、頁碼等2．填寫內(nèi)容:包括記錄日期和時間、患者生命體征、意識狀態(tài)、血氧飽和度、吸氧及流量、皮膚情況、管路護理情況、出人液量及各種儀器監(jiān)測指標、病情變化、護理措施、主要醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果、護土簽名、頁碼等。二、要求 1．根據(jù)醫(yī)囑要求及相應?？萍膊∽o理特點,密切觀察并及時客觀記錄患者病情變化、生命體征、給予的治療、護理措施和效果等。2．根據(jù)患者實際意識狀態(tài)選擇填寫清醒、嗜睡、譫妄、意識模糊、昏睡、淺昏迷深昏迷等。,根據(jù)患者皮膚情況,皮膚正常者以“V”表示。根據(jù)患者置管情況填寫相關置管名稱,如:靜脈置管、導尿管、引流管等。出現(xiàn)異常情況者以“”表示,并在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況。(2)出量單位為毫升(m)包括:尿量、大便、嘔吐量、各種引流量等。(3)下年7時應小結日間(7:0019:00)液體出入量,在項目欄中寫12小時小結”或 x小時小結”,并用藍黑筆雙線標識。不足12小時或24小時的按實際記錄時數(shù)小結或總結。體溫若無特殊變化時至少每日測量4次,患者發(fā)生病情變化或搶救時應隨時客觀、準確記錄,遇有特殊情況,應在6小時內(nèi)據(jù)實補記、手術名稱、去手術室時間、返回病室時間及患者狀況、傷口、引引流及各種管道情況等。第四節(jié)手術清點記錄手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用器械、敷料等的記錄,應當在手術結東后即時完成。2．清點內(nèi)容:包括術中所用各種器械、輔料名稱和數(shù)量清點核對情況。二、要求1．填寫完整、清晰、不涂改、不漏項。確認手術所用無菌包內(nèi)器械干燥、潔凈、包內(nèi)化學指示物合格后方可使用。體內(nèi)植入物的條形碼標識,也粘貼于手術清點記錄單的背面。(3)手術中需交接班時,器械護士、巡回護土要共同交接手術進展及該臺手術所用器械、敷料清點情況,并由巡回護土如實記錄,交、接班護土分別簽名(4)手術結束前,器械護士和巡回護土共同清點臺上、臺下的器械、敷料,確認數(shù)量核對無誤,告知醫(yī)師。護土應在清點記錄單“備注”欄內(nèi)注明,并由手術醫(yī)師簽名(6)記錄單中物品的空白項目應由右上至左下畫一斜線。不得采用刮、粘、涂等方法涂改。器械護士、巡回護士在手術清點記錄單上簽全名,簽名要清晰可辨。第八章病歷排列順序一、運行病歷排列順序 15病重(病危)患者護理記錄 18輸血治療知情同意書19特殊檢查(特殊治療)同意書 21病危(重)通知書 22病理資料 二、出院病歷排列順序 3．病程記錄 10麻醉記錄 16死亡病例討論記錄 17輸血治療知情同意書(特殊治療)同意書 、病危(重)通知書 20病理資料、輔助檢查報告單 (病危)患者護理記錄第五篇：護理文書書寫規(guī)范安鋼職工總醫(yī)院護理文書書寫規(guī)范(2010年2月修訂)一、體溫單體溫單為表格式，以護士填寫為主，內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院號、日期、手術后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。日期欄：每頁第一日應填寫年、月、日，其余只填日。住院天數(shù)欄：自入院第一日起連續(xù)填寫至出院日。此期間如做第二次手術，應在手術當日相應時間內(nèi)縱行填“手術2”。在40－42℃之間相應時間欄內(nèi)，用紅筆縱行書寫入院、轉(zhuǎn)入、出院、死亡、分娩、手術、外出、拒測、請假等。轉(zhuǎn)入患者由轉(zhuǎn)入科室書寫“轉(zhuǎn)入于幾時幾分”。轉(zhuǎn)床病人，在體溫單床號欄內(nèi)標記，如8房1床轉(zhuǎn)3房1床，應標記為“8－－1”。如兩次體溫在同一水平線上，則不用連線。物理或藥物降溫后30分鐘測得的體溫，以紅“○”表示，畫在同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前體溫相連，下次的體溫仍與降溫前的體溫相連。如降溫處理后，所測體溫較降溫前升高，同樣用紅虛線與降溫前相連。體溫繪制要準確、可靠，病人外出、請假或拒測，應在40～42℃之間相應時間欄內(nèi)用紅筆注明“外出、請假或拒測”，請假必須有請假條。(2)手術后病人每日測體溫四次(7Am－11Am一3Pm一7Pm)，連測3天，無異常者改為每日3Pm測量一次。體溫超過38．5℃者，24小時q4h測量。危重、病重患者無醫(yī)囑情況下可按每4h測量一次T、P、R、BP。繪制連續(xù)二次體溫之間病人發(fā)熱的體溫與降溫后測的體溫不繪制，但必須記錄在交接班本上。(二)脈搏的繪制l、脈搏以紅“●”表示、兩點之間用紅線相連。心率與脈搏不一致(房顫)時，心率畫紅圈，脈搏畫紅點，并分別連線至一致后再畫紅點，兩連線的空白區(qū)以紅筆畫垂直線填滿。如兩次呼吸在同一水平線上，則不用連線。表示，174。不用與前呼吸相連。脈搏與呼吸相重疊時，先劃呼吸符號，再用紅筆在外劃紅圈“○”表示。注：叉、點、圈大小為l一2mm，連線應用尺子畫直，繪制正確、美觀，與護理記錄單一致。大便：以次為單位，每24小時記錄一次，記前一天的大便次數(shù)，從入院第2天開始填寫?！?／2E表示灌腸2次后排便4次，大、小便失禁、人工肛門以“※”為標志。如記錄尿量應加ml，并填寫在小便欄內(nèi)，從入院第2天開始填寫。出入水量：以ml為單位。單純記錄出入水量者，詳細記錄在護理記錄單上，并把總量填在體溫單上。凡每天一次或兩次測血壓者，均記錄在此欄中。如用平車送來的病人，又無法了解病人體重時，體重欄內(nèi)可填“平車或臥床”。藥物過敏欄：病人入院后必須詢問有無過敏史。如在住院期間出現(xiàn)藥物過敏者，應在相應日期欄內(nèi)填寫。以上各項除在小便欄中記錄尿量外，均只記數(shù)字，免記單位。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。簽字必須清晰，易辨認。誰執(zhí)行誰簽字，尤其搶救用藥、術前用藥、術前30分鐘應用抗生素、藥物皮試等。三、護理記錄單按國家衛(wèi)生部要求，對病重、病?；颊咦鲎o理記錄，其它患者按醫(yī)囑要求記錄。病重(病危)患者護理記錄應當根據(jù)相應專科的護理特點書寫。記錄時間應當具體到分鐘。各種治療搶救、護理措施：針對患者病情變化所執(zhí)行的各種治療搶救方法和采取的護理措施。若患者死亡應寫“臨床死亡”。對手術患者，術后回病房后按醫(yī)囑要求做觀察記錄。出入水量記錄：攝入量：包括每日飲水量、食物含水量、輸入的液體量等。排出量：包括尿量、大便量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓量、腹腔抽出液量、各種引流液量及各種傷口滲出量等，除大便記錄以克表示外，液體以毫升為單位記錄。第一次不足24小時的寫明幾小時的總量。（所有病危、病重患者均記錄出入水量，其他患者根據(jù)醫(yī)囑要求記錄)心電監(jiān)護每小時記錄一次，每班描記心電示波圖形于監(jiān)護記錄上一次，有異常及時描記。介入術后護理記錄單：介入術后回病房后應用，根據(jù)醫(yī)囑要求記錄。轉(zhuǎn)科記錄應包括：患者主訴，在本科住院期間經(jīng)什么治療、什么護理后疾病的轉(zhuǎn)歸，及轉(zhuǎn)科目的。護理記錄單書寫應字體工整、清晰，書寫過程中出現(xiàn)錯字時用雙線劃在錯字上，不得采用刮、涂、粘等方法掩蓋或去除原來的字跡。1表述準確，語句通順，記錄內(nèi)容客觀、真實、準確、及時、完整，使用醫(yī)學術語及通用的外文縮寫，體現(xiàn)專科特點，并與醫(yī)生一致。未注冊護士書寫的護理記錄要有注冊護士或護士長簽名。(2)護士長或上級護士每日審閱并簽字，用紅鋼筆修改，每頁不超過三處，并在修改同一行簽名處簽字，并注明修改時間。(3)記錄時間應具體到分鐘，病危、病重患者病區(qū)至少4小時記錄一次生命體征，每班記錄一次病情，病情變化隨時記錄。（4）書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。手術清點記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院號、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。2010年2月暫定