護(hù)理文書書寫規(guī)范-閱讀頁
2025-04-23 23:28本頁面
【正文】 時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名；臨時(shí)備用醫(yī)囑如過期未執(zhí)行，護(hù)士用紅色墨水筆在該項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)寫“未用”二字，簽名應(yīng)清晰完整。執(zhí)行護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后依據(jù)醫(yī)師補(bǔ)記的醫(yī)囑簽全名和執(zhí)行時(shí)間。不同執(zhí)行時(shí)間之間的醫(yī)囑，不得用豎線相連。如結(jié)果為陽性需用紅色墨水筆填“+”，陰性用藍(lán)黑或碳素墨水筆填寫“”表示。一般項(xiàng)目包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院號(hào)、診斷及頁碼。首頁首次記錄日期欄內(nèi)要填寫年、月、日和記錄的時(shí)間，續(xù)頁只填寫月、日和時(shí)間；遇到新年度應(yīng)填寫年、月、日。在相應(yīng)欄目內(nèi)及時(shí)記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入液量等。及時(shí)準(zhǔn)確、客觀真實(shí)記錄患者的神志、精神、病情變化（主訴、癥狀、體征）、搶救經(jīng)過、特殊檢查、主要用藥、根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的護(hù)理措施以及治療處理后的效果和患者的皮膚、臥位、心理狀況，飲食、睡眠、大小便、出入液量和各種引流管是否通暢，引流液的顏色、性質(zhì)和量。心電監(jiān)護(hù)在首次連接開始記錄監(jiān)護(hù)指標(biāo)數(shù)據(jù)，并在相應(yīng)欄目內(nèi)記錄心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等監(jiān)護(hù)指標(biāo)，依據(jù)病情及時(shí)規(guī)范記錄。規(guī)范記錄出入液量并定時(shí)總結(jié)。搶救記錄按搶救時(shí)間順序準(zhǔn)確記錄患者生命體征、病情變化、搶救護(hù)理措施、停止搶救時(shí)間等，并于搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記?；颊卟∏橥蛔兏鶕?jù)醫(yī)囑需轉(zhuǎn)入ICU者，更換ICU危重患者護(hù)理記錄單，應(yīng)在危重患者護(hù)理記錄單上注明轉(zhuǎn)單原因。1具體書寫格式如下：①手術(shù)記錄：處理醫(yī)囑者交“預(yù)術(shù)”，如：“定于明日9Am行......手術(shù)”，手術(shù)當(dāng)日交“進(jìn)入手術(shù)時(shí)間”，術(shù)后回房按術(shù)后常規(guī)交班，并進(jìn)行疼痛評(píng)估；②(T按常規(guī)或醫(yī)囑測(cè)量)1次，連測(cè)6次至平穩(wěn)。1記錄頻次要求：原則上隨病情變化及時(shí)記錄，①凡使用心電監(jiān)護(hù)者日間按護(hù)理級(jí)別觀察記錄心電監(jiān)護(hù)指標(biāo)和病情變化，夜間根據(jù)病情至少4小時(shí)記錄1次（10Pm~6Am）；②手術(shù)連續(xù)記錄3天，班班交接；③特殊檢查治療用藥隨時(shí)記
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