護理文書書寫基本規(guī)范及要求-閱讀頁
2025-04-27 12:56本頁面
【正文】 如記錄管路情況等。三、醫(yī)囑單記錄要求，執(zhí)行臨時醫(yī)囑后及時簽上全名及時間。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間。（二）臨時醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護士簽名、執(zhí)行時間、頁碼。四、護理記錄單書寫要求：病重、病危患者，病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者。（病危）患者護理記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、科室、住院病歷號（或病案號）、床位號、診斷、頁碼、記錄日期和時間、根據(jù)專科特點需要觀察、監(jiān)測的項目以及采取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。、準(zhǔn)確測量各項數(shù)值并記錄。，內(nèi)容包括病情變化、搶救時間及護理措施。（二）項目內(nèi)容：、入量，單位為毫升（ml）。出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。出量下的空格欄可填寫需要增加的觀察項目和內(nèi)容。根據(jù)患者實際意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。直接在“脈搏/心率”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，脈搏短絀者同時記錄脈率和心率。直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。直接在“血壓”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。根據(jù)實際填寫數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。可根據(jù)實際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水腫等。根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。簡要記錄患者病情以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。，由手術(shù)器械護士和巡回護士簽全名。表格內(nèi)的清點數(shù)目必須清晰，數(shù)字書寫錯誤時應(yīng)由當(dāng)事人即時重新書寫，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。、植入體內(nèi)醫(yī)療器具的相關(guān)標(biāo)識、條形碼粘貼于手術(shù)清點記錄單背面指
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