護(hù)理文書書寫和管理制度-閱讀頁
2025-04-23 23:28本頁面
【正文】 口情況，引流情況及告知客戶的注意事項，術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后護(hù)理，輸血過程等。 ，內(nèi)容要簡單明了，不加任何主觀描述的評價。 ，產(chǎn)科新生兒護(hù)理記錄單及產(chǎn)程觀察記錄單根據(jù)專業(yè)特定的內(nèi)容要求書寫。其內(nèi)容包括術(shù)前診斷，手術(shù)名稱，生命體征，身體，心理，接受教育能力，疼痛評估等。根據(jù)《手術(shù)護(hù)理記錄單》進(jìn)行記錄的內(nèi)容包括客戶姓名，住院號或門診號，手術(shù)日期，手術(shù)名稱，術(shù)前核對清單，手術(shù)體位，術(shù)中護(hù)理情況，客戶生命體征，所用各種器械和敷料項目數(shù)量，手術(shù)置入人體內(nèi)醫(yī)療器具的標(biāo)識，巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士的姓名等。 手術(shù)后：手術(shù)后需在麻醉恢復(fù)室進(jìn)行恢復(fù)的客戶根據(jù)《麻醉恢復(fù)室評估記錄單》的內(nèi)容進(jìn)行記錄，評估應(yīng)在客戶進(jìn)入恢復(fù)室后開始進(jìn)行，每10分鐘在評估記錄一次。 門診小手術(shù)與介入手術(shù)：由巡回護(hù)士或治療護(hù)士對手術(shù)客戶術(shù)中護(hù)理情況進(jìn)行記錄，在手術(shù)結(jié)束后即時完成。內(nèi)容包括客戶姓名，住院號或門診號，手術(shù)日期，手術(shù)名稱，術(shù)前核對清單，手術(shù)體位，術(shù)中護(hù)理情況，客戶生命體征，巡回護(hù)士或治療護(hù)士姓名等。 ：醫(yī)囑單包括客戶的治療，注射，服藥，護(hù)理等。執(zhí)行后用藍(lán)黑鋼筆手寫簽名。醫(yī)囑執(zhí)行單在出院前整理。 ：凡新入院客戶均需根據(jù)《住院客戶跌倒風(fēng)險因子評估及護(hù)理措施記錄單》進(jìn)行跌倒風(fēng)險初始評估（新生兒除外），且評估在客戶入院8小時內(nèi)完成。每次評估后記錄總分。護(hù)士按照《住院客戶安全風(fēng)險教育知情書》及《住院客戶預(yù)防跌倒健康教育及措施》，對客戶與陪伴人員進(jìn)行預(yù)防跌倒的健康教育宣教，并記錄在《健康教育記錄單》中。 ：所有住院客戶均需根據(jù)《住院客戶跌倒墜床/風(fēng)險因子評估及預(yù)防措施記錄單》每天進(jìn)行再評估。 《住院客戶跌倒/墜床風(fēng)險因子評估及護(hù)理措施記錄單》分為二個等級：無風(fēng)險=0分，有風(fēng)險≥1分；當(dāng)評估有風(fēng)險時，須對客戶進(jìn)行特殊表示（佩戴與專科腕帶相同的手腕識別帶，在客戶床頭掛上“防跌倒”標(biāo)識牌）。 ：采用“笑臉表情10分制”對成人客戶進(jìn)行疼痛評估。注射疼痛藥物治療后將疼痛評估頻率增至30分鐘一次，或在口服疼痛治療藥物及執(zhí)行其他環(huán)節(jié)疼痛醫(yī)囑后增至1小時一次，直至疼痛 3分，可恢復(fù)為2小時一次。直到下一次客戶主訴疼痛開始時，在進(jìn)行疼痛的評估與記錄。評估記錄要求按《疼痛控制管理規(guī)程》附表2執(zhí)行。客戶轉(zhuǎn)科后，轉(zhuǎn)入科室對客戶的疼痛記錄繼續(xù)延用轉(zhuǎn)出科室的記錄單記錄。（無） 《門診記錄記錄單》 《住院客戶初始評估單》 《住院客戶再健康教育再評估單》 《住院客戶跌倒墜床風(fēng)險因子評估護(hù)理計劃單》 《住院客戶疼痛評估表》 《一般護(hù)理記錄單》 《危重客戶病情觀察護(hù)理記錄單》 《新生兒首次護(hù)理評估記錄單》 《新生兒特級護(hù)理記錄單》 《長期醫(yī)囑單》 《臨時醫(yī)囑單》 《長期醫(yī)囑治療執(zhí)行單》 《長期醫(yī)囑護(hù)理執(zhí)行單》 《臨時醫(yī)囑執(zhí)行單》 《手術(shù)客戶護(hù)理交接記錄單》（無）
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