護理文書書寫和管理制度(已修改)
2025-04-20 23:28 本頁面
【正文】 題目:護理文書書寫和管理制度 文件號審核： 批準:生效日期： 修改日期：1. 目的 規(guī)范護理文書書寫格式及相關內(nèi)容，準確、清晰書寫護理記錄，妥善保管護理病歷。2. 范圍 是臨床護士正確書寫與管理護理文書所遵循的規(guī)程。3. 定義 護理文件：是指護士在臨床活動過程中形成的文字、呼號、圖表等資料的總和，包括體溫單、護理記錄及與護理活動有關的其他記錄。對客戶的評估、計劃、知情同意書、健康教育、治療、用藥、及其他有創(chuàng)操作等內(nèi)容均應有書面記錄。要由具有資格的注冊護士書寫護理文書。4. 職責 護士在處理醫(yī)囑時應認真、及時、準確，在執(zhí)行醫(yī)囑和書寫護理文書時應嚴格按照規(guī)定執(zhí)行。5. 標準 門診客戶護理文件的書寫 門診客戶的初始評估：門診客戶首次在我院掛號就診時，門診醫(yī)生要詢問客戶的既往史、重要的手術史和外傷史、藥物和食物過敏史等，并進行心理、疼痛、營養(yǎng)、功能篩查。這些內(nèi)容要記錄門診病例中。 門診客戶的再評估（復診）：門診客戶每次掛號復診、治療時都要對客戶進行再評估。護理評估的內(nèi)容同可記錄《門診護理記錄單》中，并有簽名。 留觀客戶護理文件書寫 留觀客戶的初始評估：留觀客戶護理初始評估同門診客戶初始評估內(nèi)容，記錄在《門診護理記錄單》上。 留觀客戶的再評估：《門診護理記錄單》中對客戶疼痛、跌倒、心理、營養(yǎng)及功能等方面的高風險因素按規(guī)定進行再評估。每天至少要有一次記錄，病情變化是要隨時記錄。對留觀客戶進行過的健康教育要在門診病歷上記錄。 住院客戶護理文書書寫 住院客戶初始評估單：初始護理評估應在客戶入院后2小時內(nèi)完成，原則上有接診護理照《住院客戶初始護理評估單》進行初評，各項項目填寫必須完整。產(chǎn)科、婦科、新生兒科按本專科特定的內(nèi)容填寫。當客戶轉科時，轉入科室護士必須進行再次評估，并記錄在相應的護理記錄單上。所有再次入院的客戶均需重新進行初始評估。 在護理評估篩查時客戶被確定為高危/疼痛/特殊人群/有營養(yǎng)問題/有跌倒風險/活動能力障礙/肢體癱瘓時，護士應根據(jù)規(guī)定進行再評估并及時報告主管醫(yī)生。 護理計劃 根據(jù)醫(yī)囑治療方案及病情，護士應對每位住院客戶制定護理計劃，在客戶入院2小時內(nèi)完成。 護理計劃應隨客戶的病情變化（病重，病危，手術后等）進行修改。 健康教育記錄 入院教育應在客戶入院15分鐘（30分鐘）內(nèi)完成（急救搶救客戶可在搶救結束后6小時內(nèi)對客戶或家屬進行入院教育并記錄），完成情況在《住院客戶初始護理評估記錄單》中記錄并，注明教育的日期，并簽名。 初次教育效果不成功時需要進行再次教育。各階段教育如有增加內(nèi)容可寫在相應的空格欄內(nèi)。效果評價由護士長或質(zhì)控護士在72小時內(nèi)完成并簽名。 體溫單 體溫單記錄體溫，呼吸、疼痛、脈搏曲線和客戶的其他情況，如血壓，出入量，大小便次數(shù)，體重，出入院，手術，轉科或死亡等。 體溫單上的項目眉欄應用藍黑鋼筆填寫。日期的填寫為每項第一日應填寫年，月，日，中間用短橫線隔開（如2007—2—9），其余6天不填寫年，月，只填寫日。如在6天當中遇到新的月份或年度開始時，則應填寫月，日，或年，月，日。轉科/床
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