【正文】 第一篇：護理文書書寫規(guī)范護理文書書寫規(guī)范護理文書是指護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總和。護理文書是醫(yī)療文書不可缺少的重要組成部分，貫穿于醫(yī)療護理的全過程，是衡量醫(yī)療、護理質(zhì)量的重要標(biāo)準和法定性文件。護士必須熟練掌握護理文書書寫內(nèi)容及要求，嚴格執(zhí)行護理文書管理制度，防范護患糾紛，確保護理質(zhì)量。一、護理文書書寫基本要求(一)書寫護理文書必須客觀、真實、準確、及時、規(guī)范。(二)使用藍、黑墨水或碳素墨水筆書寫(有特殊要求時除外)。(三)由注冊護士書寫。實習(xí)、試用期護士書寫的護理文書須經(jīng)本科室注冊護士審閱、修改并簽名。進修護士經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)確認，具備勝任本科室工作能力后方可書寫護理記錄。(四)書寫護理文書須文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標(biāo)點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，用雙橫線畫在錯字上，在畫線的錯字上方用同色筆更正，注明修改時問并簽全名，保持原記錄清晰可辨。不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。(五)按照規(guī)定內(nèi)容書寫，書寫者必須簽全名。各種記錄表格的楣欄包括姓名、科室、床號、住院病歷號、頁碼(設(shè)置于各表格底部居中)均應(yīng)認真填寫，不得漏寫。(六)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期。日期用公歷年，時間用北京時間，24小時制記錄。文書中使用的計量單位一律采用中華人民共和國法定計量單位。(七)因搶救危急患者未能及時書寫記錄時，當(dāng)班護士應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明(搶救完成時間和補記時間)。(八)各項護理記錄均需填寫齊全，內(nèi)容完整。應(yīng)體現(xiàn)患者病情動態(tài)變化，包括病情觀察情況、中醫(yī)辨證施護措施實施情況及效果、健康教育、情志護理、特殊治療以及需要說明的事項等，記錄必須及時并簽全名。(九)為使護理書寫內(nèi)容與其病歷資料有機結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾，負責(zé)護士應(yīng)多與主管醫(yī)師溝通，使護理記錄中的病情記錄和一些客觀資料與醫(yī)療記錄保持一致，特別是反映病情變化和生命體征的數(shù)值，必須與醫(yī)療記錄相符。做到“誰實施，誰記錄；誰簽字，誰負責(zé)”，確保護理記錄的真實性和準確性。(十)護理電子病歷應(yīng)及時打印并覆蓋簽字，打印內(nèi)容要求清晰可辨。二、護理文書書寫內(nèi)容及規(guī)范根據(jù)衛(wèi)生部要求，護理文書均可采用表格式，以簡化書寫內(nèi)容，縮短書寫時間。護理文書主要包括體溫單、醫(yī)囑單(長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單)、手術(shù)清點及核查記錄、護理記錄、患者入／出院、護理評估單。(一)體溫單體溫單用于記錄患者生命體征及有關(guān)情況，填寫應(yīng)清晰，點圓線直，點線分明，大小粗細、顏色深淺一致，卷面清潔。體溫單分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。填寫內(nèi)容及要求如下：1．楣欄、一般項目欄、特殊項目欄均用藍、黑墨水或碳素墨水筆書寫；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不寫計量單位。2．楣欄項目包括姓名，科室、床號、入院日期、住院病歷號，均使用正楷字體書寫。3．一般項目欄包括日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)。(1)日期住院日期首頁第1頁及跨年度第1日需填寫年月日(如：20100326)。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月日(如0326)，其余只填寫日期。(2)住院天數(shù)自入院當(dāng)日開始計數(shù)，直至出院。(3)手術(shù)后天數(shù)白手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。4．生命體征繪制欄包括體溫、脈搏描記欄及呼吸記錄區(qū)。體溫、脈搏、呼吸應(yīng)同步測量并記錄。計算機繪制和打印時，體溫、脈搏均可用黑色打印。7歲以下的患兒一般情況下只記錄體溫。(1)體溫①40℃～42℃之間的內(nèi)容記錄：使用專用印章或紅筆在40℃～42℃之間縱向填寫“入院”、“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”、“分娩”、“出院”、“死亡”等。除手術(shù)不寫時間外，其余均用漢字書寫相應(yīng)時間，按24小時制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時間以“死亡于時分”的方式表述。②口溫以藍“●”表示，腋溫以藍“”表示，肛溫以藍“O”表示。③每小格為0．1℃，按實際測量度數(shù)，用藍色筆繪制于體溫單35℃～42℃之問，相鄰溫度用藍線相連。④體溫不升時可將“不升”二字寫在35℃線以下或用藍筆在35℃處頂格用“↓”表示，“↓”占2～3小格。⑤患者因故外出，回病房后補測的體溫繪制于相應(yīng)的時間欄內(nèi)?；颊呔芙^測量體溫、脈搏、呼吸時，體溫單上不繪制，相鄰兩次記錄不連線。⑥物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅“o”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。下次體溫與物理降溫前的體溫相連。如患者高熱行反復(fù)物理降溫后，體溫仍未降，應(yīng)將復(fù)測的體溫記錄于護理記錄單上。(2)脈搏①脈搏以紅“●”表示，每小格為2次／分，相鄰的脈搏以紅線相連。心率用紅“o”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。②脈搏與體溫重疊時，在口溫“●”或腋溫“”外以紅圈“o”表示，在肛溫“o”內(nèi)畫紅點。③脈搏短絀時，以紅圈表示心率(心尖搏動)，紅點表示脈搏，兩者之間用紅色直線填滿。(3)呼吸①記錄在呼吸欄內(nèi)。用藍黑墨水或碳素墨水筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)?！谌缑咳沼涗浐粑?次以上，則在相應(yīng)欄內(nèi)上下交錯記錄，首次測量的呼吸次數(shù)記錄在上方。③使用呼吸機患者的呼吸以174。表示，記錄方法同上。5．特殊項目欄包括大便、小便、體重、身高、血壓、入量、出量、藥物過敏史等需觀察和記錄的內(nèi)容。(1)大便①記錄頻次：將前一日24小時大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時填寫1次。②特殊情況：患者未解大便以“0”表示；清潔灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：l／E表示清潔灌腸后大便1次；0／E表示清潔灌腸后未解大便；1，l／E表示清潔灌腸前有1次大便，清潔灌腸后又有1次大便；※表示大便失禁，“※／E”表示清潔灌腸后大便多次；“☆”表示人工肛門。③單位：次／日。(2)小便已解小便用“+”表示，未解用“0”表示，失禁用“※”表示，腎造瘺、膀胱造瘺、導(dǎo)尿等引流出尿液也應(yīng)用“+”表示，若需記錄小便量時，用數(shù)字記錄，計量單位為“ml”。(3)體重①記錄頻次：新入院患者當(dāng)日即測量并記錄1次，以后根據(jù)醫(yī)囑或護理常規(guī)測量并記錄，每周至少一次。②特殊情況：如因病情或特殊原因不能測量時，在體重內(nèi)可填寫“平車”或“臥床”。③單位：公斤(kg)。(4)身高①記錄頻次：新入院患者當(dāng)日視病情測量身高并記錄，如因病情不能測量時，在身高欄內(nèi)填寫“平車”。②單位：厘米(cm)。(5)血壓①記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)測量并記錄血壓，以后根據(jù)醫(yī)囑或護理常規(guī)測量并記錄，每周至少1次。如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。②記錄方式：收縮壓／舒張壓(如：130／80)，下肢血壓記錄為：130／80(下肢)。③單位：毫米汞柱(mmHg)。(6)出、入量①記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時總出、入量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時填寫1次。首次記錄的出入總量應(yīng)按實際小時數(shù)記錄：如“1600(18小時)”，并自醫(yī)囑開立日開始記錄。②單位：毫升(m1)(8)藥物過敏史患者如果有藥物過敏史，應(yīng)在體溫單首頁相應(yīng)欄目內(nèi)用紅墨水筆填寫過敏藥物名稱。多種藥物過敏時，可依次填寫，患者如為高敏體質(zhì)，具體藥名描述不清時，可在相應(yīng)欄內(nèi)注明“高敏體質(zhì)(藥名不詳)”。入院后的藥物過敏(含皮試陽性)時在相應(yīng)的日期欄內(nèi)填寫藥名。(9)空格欄可記錄增加的觀察內(nèi)容和項目，如管路情況等。使用HIS系統(tǒng)(醫(yī)院信息系統(tǒng))的醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項，在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。(二)長期醫(yī)囑單長期醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要開立的、按時間反復(fù)執(zhí)行的書面醫(yī)囑。長期醫(yī)囑有效時間一般在24小時以上，如果未停止，則一直有效。其內(nèi)容包括醫(yī)囑日期、時間、內(nèi)容及停止醫(yī)囑日期、時間、醫(yī)師和護士簽名。1．手寫式醫(yī)囑單(1)長期醫(yī)囑單的內(nèi)容及起始、停止時間由醫(yī)師書寫在長期醫(yī)囑單上。(2)醫(yī)師開出醫(yī)囑后，處理醫(yī)囑的護士核對確認后簽名。(3)開立分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑后，以前所有的醫(yī)囑自動停止。(4)需要將醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄執(zhí)行卡的醫(yī)院，可在長期醫(yī)囑執(zhí)行單內(nèi)增設(shè)“核對者簽名”欄。(5)每日執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液卡、治療單等，由執(zhí)行護士簽名，不歸入病歷。2．電子醫(yī)囑單(1)每班應(yīng)進行電子醫(yī)囑的核對工作。(2)電子醫(yī)囑應(yīng)每班及時打印并覆蓋簽名，打印時不能有漏行、錯行或打印不清的現(xiàn)象。(三)臨時醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單是指醫(yī)師根據(jù)患者病情需要開立的、有效時間在24小時之內(nèi)、一般僅執(zhí)行1次的書面醫(yī)囑。有的醫(yī)囑需立即執(zhí)行，部分醫(yī)囑有限定執(zhí)行的時間，如手術(shù)、檢查、x線攝片等。1．手寫式醫(yī)囑單(1)醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫到醫(yī)囑單上。(2)“護士簽名欄”由執(zhí)行醫(yī)囑的護士簽名，以對執(zhí)行醫(yī)囑的正確性與及時性負責(zé)。(3)輸血及血液制品需要兩人核對后方可執(zhí)行，執(zhí)行人與核對人均應(yīng)在“執(zhí)行人”欄內(nèi)進行雙簽名。(4)“今晚、明晨禁食”等醫(yī)囑由轉(zhuǎn)抄護士或負責(zé)護士通知患者并簽名，執(zhí)行時間為通知患者的時間。(5)要求立即執(zhí)行的“st”醫(yī)囑，需在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。(6)臨時備用的“s．o．s”醫(yī)囑，僅在12小時內(nèi)有效。若在12小時內(nèi)未執(zhí) 行，則由護士用紅墨水筆在執(zhí)行時間欄內(nèi)寫明“未執(zhí)行”，并在簽名欄內(nèi)簽名。(7)因故(如缺藥等)未執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)在執(zhí)行時間欄內(nèi)用紅墨水筆標(biāo)明“未執(zhí)行”，并用藍黑墨水或碳素墨水筆在簽名欄內(nèi)簽名，其原因應(yīng)在護理記錄單中注明。(8)各種藥物過敏試驗，如青霉素、鏈霉素過敏試驗，其結(jié)果記錄在該醫(yī)囑的末端，用圓括弧內(nèi)加標(biāo)示符號表示。陽性結(jié)果用紅墨水筆記錄為“(+)”，并在三測單上標(biāo)記；陰性結(jié)果用藍黑墨水或碳素墨水筆記錄為“(一)”，其