護理文書書寫基本格式(編輯修改稿)
2025-06-22 12:05 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 動態(tài)，以便于接班護士全面掌握、了解病房和患者情況、注意事項及應(yīng)有的準備工作。 護理日夜交接班報告 ? ， 夜間用紅色筆填寫。內(nèi)容全面、真實、簡明扼要、重點突出。 ? 、出院、入院、手術(shù)、備術(shù)、分娩、病危、病重、搶救、死亡、一級護理等患者數(shù)。 ? ：出科（出院、轉(zhuǎn)出、死亡）、入科（入院、轉(zhuǎn)入）、病重（病危）、當日手術(shù)患者、病情變化患者、次日手術(shù)及特殊治療檢查患者、外出請假及其他有特殊情況的患者。 護理日夜交接班報告 ? ⑴出科患者：記錄床號、姓名、診斷、轉(zhuǎn)歸。 出院：床號、姓名、診斷、轉(zhuǎn)歸 。 轉(zhuǎn)出：床號、姓名、診斷、轉(zhuǎn)至 科。 死亡：床號、姓名、診斷、死亡，內(nèi)容詳見危 重患者護理記錄。 護理日夜交接班報告 班次 項 目 內(nèi) 容 白班 小夜班 大夜班 病人總數(shù) 21 入院 1 出院 2 病人總數(shù) 22 入院 1 出院 0 病人總數(shù) 22 入院 0 出院 0 轉(zhuǎn)出 1 病危 1 搶救 0 一級護理 2 轉(zhuǎn)出 0 病危 1 搶救 0 一級護理 2 轉(zhuǎn)出 0 病危 1 搶救 0 一級護理 2 轉(zhuǎn)入 1 病重 轉(zhuǎn)入 0 病重 0 轉(zhuǎn)入 0 病重 0 手術(shù) 1 備術(shù) 1 分娩 0 死亡 1 手術(shù) 0 備術(shù) 0 分娩 0 死亡 0 手術(shù) 0 備術(shù) 0 分娩 0 死亡 0 3床 張三 5床 李四 7床 趙二 16床 王五 闌尾炎 治愈出院 糖尿病 好轉(zhuǎn)出院 血氣胸并股骨骨折 于轉(zhuǎn)入骨科 肺栓塞 于 9:45 死亡 ? ⑵ 入院患者及轉(zhuǎn)入患者：記錄床號、姓名、診斷及重點交接內(nèi)容。其重點內(nèi)容為主訴、現(xiàn)病史、主要檢查、陽性體征、主要病情、護理要點（管道情況、皮膚完整性、異常心理及其護理安全隱患等）、后續(xù)治療及觀察。 護理日夜交接班報告 班次 項 目 內(nèi) 容 白班 小夜班 大夜班 病人總數(shù) 21 入院 1 出院 2 病人總數(shù) 22 入院 1 出院 0 病人總數(shù) 22 入院 0 出院 0 轉(zhuǎn)出 1 病危 1 搶救 0 一級護理 2 轉(zhuǎn)出 0 病危 1 搶救 0 一級護理 2 轉(zhuǎn)出 0 病危 1 搶救 0 一級護理 2 轉(zhuǎn)入 1 病重 轉(zhuǎn)入 0 病重 0 轉(zhuǎn)入 0 病重 0 手術(shù) 1 備術(shù) 1 分娩 0 死亡 1 手術(shù) 0 備術(shù) 0 分娩 0 死亡 0 手術(shù) 0 備術(shù) 0 分娩 0 死亡 0 35床 李武 心絞痛 新入 患者男、 46歲，因陣發(fā)性心前區(qū) 患者靜脈輸液于 19： 00輸完， 患者夜間自述睡眠約 6小時，未 不適 2天，心電圖示 STT改變，于 無不良反應(yīng)，仍持續(xù)吸氧 2L/分， 再述心前區(qū)不適。于 5： 00停用氧 8： 20入院。查體：神志清、精神 自述胸悶癥狀緩解。再次矚病人晚 氣。今晨空腹血已抽。 差，營養(yǎng)中等，脈搏 76次 /分，律規(guī) 12點后禁飲食。
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