護理記錄書寫ppt課件(已修改)
2025-01-18 01:09 本頁面
【正文】 新護理文書書寫 護理記錄的作用 ?證明護理過程 ?有助于護理小組有效地進行工作銜接 ?保護醫(yī)務(wù)工作者及病人的依據(jù) ?是評價護理質(zhì)量的重要參照 ?是繼續(xù)教育及科學(xué)研究的基礎(chǔ)性資料 ?對培養(yǎng)護士的臨床護理能力大有益處 護理文書書寫內(nèi)容及基本要求 (一）護理文書書寫的內(nèi)容 ?體溫單 ?醫(yī)囑單 （臨時、長期） ?手術(shù)清點記錄 ?護理記錄： 一般患者護理記錄 危重患者護理記錄 （二）質(zhì)量要求 ?客觀 ?真實 ?準(zhǔn)確 ?及時 ?完整 ?規(guī)范 （三）書寫人員要求 ?正式注冊護士 ?實習(xí)期或試用期護士應(yīng)在注冊護士 指導(dǎo)下書寫，經(jīng)審閱或修改后雙簽名 ?進修護士 （四）文字、板面及語言要求 ?中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫 ?文字工整，字跡清晰 ?語言表達準(zhǔn)確，語句通順 ?標(biāo)點符號正確 （五）用筆要求 ?用藍黑墨水或碳素墨水書寫 ?建議同一醫(yī)院記錄書寫用同色筆 （六）修改方法 ?上級護理人員有審查、修改下級護理人員書寫護理記錄的責(zé)任。修改或補充時用紅色水筆，在原記錄上劃雙橫線，保持原記錄清楚、可辨，并在上方注明修改日期，修改人員簽全名 ?書寫過程中出現(xiàn)錯字，應(yīng)用原色筆在錯字字體上劃雙橫線或做出修改并簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡 各種護理記錄單書寫要求 一、體溫單 體溫單 1 日期記錄 入院第一天為 年 月 日 每頁第一天為 月 日 換年或月時寫明 年或月 其余只填寫日期 體溫單 2 手術(shù)后天數(shù) ?第一次手術(shù) 術(shù)后第一天 1 2 3… 10 ?第二、第三次手術(shù) 10日內(nèi) 后一次手術(shù)天數(shù) /前一次手術(shù)后天數(shù) 110/n+1+2… 10日后 1/2 2/2 3/2 … 10/2 體溫單 3 4042 ℃ 之間記錄 ?40－ 42℃ 之間的相應(yīng)時間里，可用紅色水筆填寫以下相應(yīng)項： ?入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、機械通氣、死亡等。 ?除手術(shù)、出院不寫具體時間外，其余均按 24小時制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時間應(yīng)當(dāng)以“死亡于 X時 X分”的方式表達。 體溫單 4 體溫表示法 ?降溫后的體溫使用降溫標(biāo)識，用紅色虛線與高熱體溫相連 ? 降溫后 半小時～ 1小時 需測體溫 ?若兩次均在粗黑線上可不畫線連接 因病情需要連續(xù)多次測量體溫或體溫過高時，應(yīng)將體溫變化
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