護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)ppt課件(已修改)
2025-01-18 01:09 本頁(yè)面
【正文】 新護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě) 護(hù)理記錄的作用 ?證明護(hù)理過(guò)程 ?有助于護(hù)理小組有效地進(jìn)行工作銜接 ?保護(hù)醫(yī)務(wù)工作者及病人的依據(jù) ?是評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的重要參照 ?是繼續(xù)教育及科學(xué)研究的基礎(chǔ)性資料 ?對(duì)培養(yǎng)護(hù)士的臨床護(hù)理能力大有益處 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及基本要求 (一）護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容 ?體溫單 ?醫(yī)囑單 （臨時(shí)、長(zhǎng)期） ?手術(shù)清點(diǎn)記錄 ?護(hù)理記錄： 一般患者護(hù)理記錄 危重患者護(hù)理記錄 （二）質(zhì)量要求 ?客觀 ?真實(shí) ?準(zhǔn)確 ?及時(shí) ?完整 ?規(guī)范 （三）書(shū)寫(xiě)人員要求 ?正式注冊(cè)護(hù)士 ?實(shí)習(xí)期或試用期護(hù)士應(yīng)在注冊(cè)護(hù)士 指導(dǎo)下書(shū)寫(xiě)，經(jīng)審閱或修改后雙簽名 ?進(jìn)修護(hù)士 （四）文字、板面及語(yǔ)言要求 ?中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫(xiě) ?文字工整，字跡清晰 ?語(yǔ)言表達(dá)準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順 ?標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確 （五）用筆要求 ?用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書(shū)寫(xiě) ?建議同一醫(yī)院記錄書(shū)寫(xiě)用同色筆 （六）修改方法 ?上級(jí)護(hù)理人員有審查、修改下級(jí)護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄的責(zé)任。修改或補(bǔ)充時(shí)用紅色水筆，在原記錄上劃雙橫線(xiàn)，保持原記錄清楚、可辨，并在上方注明修改日期，修改人員簽全名 ?書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字，應(yīng)用原色筆在錯(cuò)字字體上劃雙橫線(xiàn)或做出修改并簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡 各種護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)要求 一、體溫單 體溫單 1 日期記錄 入院第一天為 年 月 日 每頁(yè)第一天為 月 日 換年或月時(shí)寫(xiě)明 年或月 其余只填寫(xiě)日期 體溫單 2 手術(shù)后天數(shù) ?第一次手術(shù) 術(shù)后第一天 1 2 3… 10 ?第二、第三次手術(shù) 10日內(nèi) 后一次手術(shù)天數(shù) /前一次手術(shù)后天數(shù) 110/n+1+2… 10日后 1/2 2/2 3/2 … 10/2 體溫單 3 4042 ℃ 之間記錄 ?40－ 42℃ 之間的相應(yīng)時(shí)間里，可用紅色水筆填寫(xiě)以下相應(yīng)項(xiàng)： ?入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、機(jī)械通氣、死亡等。 ?除手術(shù)、出院不寫(xiě)具體時(shí)間外，其余均按 24小時(shí)制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫(xiě)，死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡于 X時(shí) X分”的方式表達(dá)。 體溫單 4 體溫表示法 ?降溫后的體溫使用降溫標(biāo)識(shí)，用紅色虛線(xiàn)與高熱體溫相連 ? 降溫后 半小時(shí)～ 1小時(shí) 需測(cè)體溫 ?若兩次均在粗黑線(xiàn)上可不畫(huà)線(xiàn)連接 因病情需要連續(xù)多次測(cè)量體溫或體溫過(guò)高時(shí)，應(yīng)將體溫變化
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