【正文】 第一篇：護(hù)理記錄單書寫內(nèi)容及要求護(hù)理記錄單書寫內(nèi)容及要求護(hù)理記錄單（一般）一般護(hù)理記錄單是指護(hù)士遵醫(yī)囑和病情對(duì)住院患者從入院到出院期間病情變化、護(hù)理觀察、各種護(hù)理措施等客觀動(dòng)態(tài)的記錄。書寫內(nèi)容：眉欄（科別、姓名、床號(hào)、ID號(hào)等）； 項(xiàng)目內(nèi)容（日期、時(shí)間、生命體征、出入量、病情觀察、護(hù)理措施及效果、護(hù)士簽名等）。書寫要求：(1)每位新入院病人均建立護(hù)理記錄單（一般）。(2)用藍(lán)墨水筆填寫眉欄各項(xiàng)目，如遇轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床時(shí)用箭頭表示，格式按新護(hù)理四版常規(guī)。(3)準(zhǔn)確記錄日期和時(shí)間，具體到分鐘，一般護(hù)理記錄日夜間均使用藍(lán)墨水筆書寫，簽全名。(4)按醫(yī)囑要求記錄生命體征；一般護(hù)理記錄單首次要有生命體征記錄，與護(hù)理評(píng)估單一致。(5)護(hù)理記錄要體現(xiàn)?？苽€(gè)性化、客觀、動(dòng)態(tài)、連續(xù)性的特點(diǎn)。每個(gè)時(shí)間段首行記錄均空兩挌。（6）新入、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科等，應(yīng)在同一時(shí)間欄內(nèi)簡述病情、處理經(jīng)過及效果評(píng)價(jià)。(7)患者接受特殊檢查、侵入性技術(shù)操作，應(yīng)有相應(yīng)的內(nèi)容記錄。(8)一般護(hù)理記錄單除首次、病情變化轉(zhuǎn)單或轉(zhuǎn)科時(shí)需小結(jié)記錄，其他時(shí)間段無需病情小結(jié)。(9)醫(yī)囑改“特級(jí)護(hù)理”或者“病?！睍r(shí)，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)記到“危重癥患者護(hù)理記錄單”；同時(shí)應(yīng)在“一般護(hù)理記錄單”的護(hù)理措施和病情記錄欄內(nèi)記錄轉(zhuǎn)單的原因，并在最后一行上寫“以下空白”四字簽全名。頁碼不延續(xù)。（10）電腦打印的護(hù)理記錄單，護(hù)士要執(zhí)行手工簽名。格式：張某某/ⅹⅹⅹ（手工簽名）。危重癥患者護(hù)理記錄危重癥患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對(duì)患者危重病情期間護(hù)理工作全過程的客觀動(dòng)態(tài)記錄。書寫內(nèi)容：眉欄（科別、姓名、床號(hào)、ID號(hào)等）；項(xiàng)目（日期、時(shí)間、生命體征、出入量、病情觀察、護(hù)理措施及效果、護(hù)士簽名等）。書寫要求：(1)眉欄用藍(lán)墨水筆填寫各空白項(xiàng)目，不得有空項(xiàng)、漏項(xiàng)。如遇轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床用箭頭表示，格式按新護(hù)理四版常規(guī)。(2)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用自編縮略語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。危重癥患者護(hù)理記錄內(nèi)容日間用藍(lán)墨水筆，夜間用紅墨水筆書寫。每班有病情小結(jié)，簽班次及護(hù)士全名。(3)準(zhǔn)確記錄日期和時(shí)間，具體到分鐘。生命體征記錄，根據(jù)醫(yī)囑要求準(zhǔn)確填寫。(4)病情觀察、護(hù)理措施及效果記錄。重點(diǎn)記錄患者病情客觀動(dòng)態(tài)變化、護(hù)理措施、效果，如主訴、生命體征變化、皮膚、飲食、排泄、用藥反應(yīng)等異常情況。每時(shí)間段的記錄內(nèi)容，首行均空兩格。(5)新入、搶救、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科等患者，在同一時(shí)間段應(yīng)簡述病情或手術(shù)情況、經(jīng)過的處置及效果。(6)患者接受特殊檢查、治療、用藥、手術(shù)前后有相應(yīng)內(nèi)容記錄。(7)記錄應(yīng)體現(xiàn)專科護(hù)理特點(diǎn)。患者病情、生命體征、出入量液、用藥、治療效果、病情變化與護(hù)理措施及護(hù)理評(píng)價(jià)，應(yīng)記錄完整、及時(shí)、準(zhǔn)確、有連續(xù)性。(8)出入量記錄。入量包括輸液、輸血、鼻飼、口服飲食含水量及飲水量等，如輸液應(yīng)注明液體加入藥物后的總量；出量包括大便、小便、嘔吐量、出血量、各種引流量、痰量等，同時(shí)應(yīng)觀察其顏色及性狀并記錄于病情觀察欄內(nèi)。出入量記錄：應(yīng)于下午19:00做12小時(shí)小結(jié)，在其格子上下用藍(lán)筆各畫一條橫線；次日晨7:00做24小時(shí)總結(jié)，在其格子上下用紅筆各畫一條橫線。先總結(jié)，后分類小結(jié)，分類記錄的格式按護(hù)理新四版常規(guī)版。(9)新入院或手術(shù)后病人記錄出入量，首次記錄的時(shí)間不足12小時(shí)或24小時(shí)，在出入量記錄單上實(shí)時(shí)記錄其出入量。如入院在兩小時(shí)以內(nèi)（含兩小時(shí)），出入量可累計(jì)下一班實(shí)時(shí)記錄。(10)因故停止、更換液體或統(tǒng)計(jì)24小時(shí)出入量有余量時(shí)，護(hù)士應(yīng)在記錄入量欄內(nèi)注明丟棄量或剩余量，在其數(shù)量前加“—”號(hào)表示，如“—100ml”，并在病情觀察欄內(nèi)說明原因；剩余量需繼續(xù)使用，補(bǔ)記到下一班入量欄內(nèi)。(11)危重患者的搶救記錄應(yīng)與醫(yī)師協(xié)調(diào)一致，記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、真實(shí)。（12）患者搶救死亡的護(hù)理記錄順序：病情變化》搶救過程》心電圖示一直線》宣布死亡》尸體護(hù)理》死亡小結(jié)。第二篇：護(hù)理記錄單的書寫要求及內(nèi)容護(hù)理記錄是護(hù)士在進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)過程中對(duì)患者生命體征的反映、各項(xiàng)醫(yī)療措施落實(shí)情況的具體體現(xiàn)及其結(jié)果的記錄。護(hù)理記錄，不僅能反應(yīng)醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、學(xué)術(shù)及管理水平，而且為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供寶貴的基礎(chǔ)資料，在涉及醫(yī)療糾紛時(shí)也是重要的舉證資料，是判定法律責(zé)任的重要依據(jù)。但是，長期以來，由于受傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式、功能制護(hù)理的影響，護(hù)理記錄的內(nèi)容不規(guī)范，護(hù)理記錄的質(zhì)量不保證。下面筆者就有關(guān)護(hù)理記錄的研究資料總結(jié)如下，供同行們參考。護(hù)理記錄書寫的意義護(hù)理記錄是醫(yī)療護(hù)理文件的重要組成部分，它反映了患者在生病住院期間的全部醫(yī)療護(hù)理情況，體現(xiàn)了護(hù)理工作的內(nèi)涵，是臨床教學(xué)科研工作不可缺少的重要資料，具有極強(qiáng)的法律效力。護(hù)理記錄加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)患關(guān)系的溝通，提高了護(hù)士的觀察、溝通、文字書寫等各個(gè)方面的能力，增強(qiáng)了責(zé)任心，提高了護(hù)理質(zhì)量。護(hù)理記錄書寫的內(nèi)容 入院評(píng)估表 患者入院后護(hù)士通過與家人或家屬交談詢問病史，護(hù)理查體和病情觀察，閱讀門診病歷及檢查結(jié)果等方式，收集與患者疾病相關(guān)的資料。這些資料主要包括：（1）患者的一般情況：如姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻、文化程度、入院時(shí)間、入院方式。（2）入院診斷，收集資料時(shí)間。（3）護(hù)理查體：如體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、神志、表情、全身營養(yǎng)、皮膚黏膜、四肢活動(dòng)、過敏史、心理狀態(tài)。（4）生活習(xí)慣：如飲食、睡眠、大小便習(xí)慣、嗜好。（5）病史情況：簡要敘述發(fā)病過程及院外診療情況，入院目的。以上資料要可靠，記錄應(yīng)全面、準(zhǔn)確、實(shí)事求是，首頁應(yīng)當(dāng)班完成，即哪一班來的患者，由當(dāng)班護(hù)士完成。 護(hù)理記錄單（PIO）PIO是護(hù)理病歷的核心部分，護(hù)理記錄過程體現(xiàn)出動(dòng)態(tài)變化，即以PIO方式記錄。Pproblem（問題），Iintervention（措施），Ooute（結(jié)果）。此護(hù)理單把護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施、措施依據(jù)、效果評(píng)價(jià)融為一體，更便于記錄，書寫過程中不必強(qiáng)調(diào)把護(hù)理診斷、措施、結(jié)果分別列出，而是體現(xiàn)到護(hù)理病程的記錄當(dāng)中，具體以下幾點(diǎn)：（1）護(hù)理記錄是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者在住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，避免反復(fù)多次記錄雷同的護(hù)理問題，而沒有護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)。根據(jù)病情有針對(duì)性地記錄患者的自覺癥狀、情緒、心理、飲食、睡眠、大小便情況以及患者新出現(xiàn)的癥狀、體征等。針對(duì)病情所實(shí)施的治療措施和實(shí)施護(hù)理措施后的效果及出現(xiàn)的不良反應(yīng)認(rèn)真如實(shí)地記錄。（2）記錄實(shí)驗(yàn)室檢查的陽性結(jié)果，以便觀察病情，但不要記錄屬于主觀分析的內(nèi)容。護(hù)理操作的內(nèi)容應(yīng)記錄操作時(shí)間，關(guān)鍵步驟；操作中患者的情況，操作者簽名。（3）臨時(shí)給藥時(shí)應(yīng)記錄藥品名稱、劑量、服藥后患者的反應(yīng)等。（4）強(qiáng)調(diào)生命體征為記錄重點(diǎn)。如患者有癥狀時(shí)醫(yī)生未給予處理意見，囑“觀察”，“觀察”同樣也是醫(yī)囑，護(hù)士要記錄醫(yī)生的全名和醫(yī)囑觀察的內(nèi)容。（5）患者出院當(dāng)日或前1日，應(yīng)寫明病情及轉(zhuǎn)歸情況以及需要向患者及家屬要交待的健康問題。（6）手術(shù)患者前1日應(yīng)記錄患者的術(shù)前準(zhǔn)備，病情有無變化等；手術(shù)當(dāng)日記錄要及時(shí)，術(shù)后前3天每班至少記錄1次，病情變化隨時(shí)記錄。出院當(dāng)天記錄手術(shù)患者的術(shù)后傷口情況，有無引流管、拆線否以及需要向患者及家屬交待的健康教育指導(dǎo)內(nèi)容等。出院指導(dǎo)出院指導(dǎo)于患者出院前1天寫好，一式兩份（患者帶走一份），針對(duì)患者不同疾病、心理、治療護(hù)理情況，生活習(xí)慣，指導(dǎo)包括飲食、休息、用藥、復(fù)查及有關(guān)疾病的預(yù)防保健知識(shí)和有關(guān)注意事項(xiàng)。盡量具體化，不要只寫原則性的文字，要因人而異，不能千篇一律或模式化。書寫護(hù)理記錄相關(guān)的注意事項(xiàng)（1）書寫格式：首次護(hù)理病程記錄頂頭寫年、月、日，另起一行空