【正文】 第一篇：表格式護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)要求蘇州市立醫(yī)院北區(qū) 表格式護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)要求一、護(hù)理相關(guān)規(guī)章一一 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 》 病歷書(shū)寫(xiě)的墓本原則和要求：書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)，完整，規(guī)范安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人．離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字‘ 手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察 〃 護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。二、護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 護(hù)理文書(shū)（歸檔）包括： 體溫單 醫(yī)囑單病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)單 護(hù)理記錄單表格式護(hù)理記錄單設(shè)：手術(shù)科室護(hù)理記錄 單非手術(shù)科室護(hù)理記錄 單腦神經(jīng)科護(hù)理記錄單 產(chǎn)科護(hù)理記錄單 另： 小時(shí)進(jìn)出量記錄單 毛細(xì)血糖監(jiān)測(cè)單 不歸檔護(hù)理文件 整體護(hù)理大病歷 護(hù)理評(píng)估單 交接記錄單護(hù)理措施（翻身、壓瘡、跌倒評(píng)估等）執(zhí)行記錄單 巡視單等簡(jiǎn)化記錄遵守的原則一、根據(jù)患者病情的需要。臨床護(hù)理實(shí)踐中，患者個(gè)體情況和病情的差異千變?nèi)f化，判斷何時(shí)書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄要根據(jù)實(shí)際情況靈活掌握，不可機(jī)械理解“只有當(dāng)醫(yī)生下達(dá)病危、病重時(shí)的醫(yī)囑之時(shí)”。二、醫(yī)、護(hù)記錄做到互補(bǔ)、統(tǒng)一。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、客觀、專業(yè)，突出生命體征、出入量、體位、管道護(hù)理、病情變化及護(hù)理措施等指標(biāo)或客觀描述，應(yīng)當(dāng)與醫(yī)生的記錄互為補(bǔ)充，保持一致。管理中值得注意的問(wèn)題、“實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)管理式”質(zhì)控模式，避免管理形式化有效指導(dǎo)護(hù)士以患者需求為導(dǎo)向，運(yùn)用專業(yè)知識(shí)和技能，不斷提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。如何判斷記錄的情況和時(shí)機(jī)？原則性與靈活性的掌握，要有獨(dú)立思考能力。衛(wèi)生行政部們要將整體護(hù)理的內(nèi)涵質(zhì)量作為重點(diǎn)納入等級(jí)醫(yī)院復(fù)核評(píng)審、大型醫(yī)院巡查等各種形式的檢查或評(píng)優(yōu)評(píng)獎(jiǎng)，給護(hù)理記錄以合理導(dǎo)向。三、表格式護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)具體要求、現(xiàn)分為四種：手術(shù)科室護(hù)理記錄單、非手術(shù)科室記錄單、神經(jīng)科護(hù)理記錄單、產(chǎn)科護(hù)理記錄單． , 需要進(jìn)行護(hù)理記錄的情況為： ① 危：病危 ② 重：病重 ③ 急：有病情變化④ 有醫(yī)囑或按?？埔?guī)定監(jiān)測(cè)項(xiàng)目執(zhí)行。記錄內(nèi)容及頻次表格欄：遵醫(yī)囑表格欄內(nèi)各項(xiàng)應(yīng)客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確記錄。、皮膚情況：根據(jù)皮膚出現(xiàn)的異常情況填寫(xiě)：壓瘡、出血點(diǎn)、破損、皮疹、水腫等。、管路情況：導(dǎo)管（含深靜脈臵管），名稱寫(xiě)中文，根據(jù)?？菩枰涗浛潭?、性狀、量及通暢情況。、病情觀察及措施：簡(jiǎn)要記錄患者病情，以及根據(jù)醫(yī)囑或病情變化采取的措施。病情觀察欄內(nèi)：危重患者每班至少記錄一次，大手術(shù)患者術(shù)后三天每班應(yīng)出現(xiàn)記錄一次，一般手術(shù)術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)每班應(yīng)出現(xiàn)記錄一次。有變化及時(shí)記錄。（禁止階段式小結(jié)，體現(xiàn)PIO)。、患者病危、病重、急診或癥狀體征典型患者入院時(shí)必須全面評(píng)估、客觀記錄，體現(xiàn)問(wèn)題、措施和評(píng)價(jià)，記錄的內(nèi)容、頻率要能體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn)，并按各?？谱o(hù)理單元自訂的在護(hù)理部備案的內(nèi)容執(zhí)行。、出入量：入量包括使用靜脈輸注的各種藥物（含輸血）、口服的各種食物和飲料、經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等；出量包括尿、便、嘔吐物、引流物等。24 小時(shí)進(jìn)行總結(jié)性記錄，在體溫單上正確填寫(xiě)。、級(jí)別護(hù)理欄內(nèi)采用羅馬數(shù)字書(shū)寫(xiě)（如Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、特），如遇病危、病重請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)欄內(nèi)注明后打勾。、護(hù)理記錄突出患者的生命體征，出入量，管道，體位（均有相應(yīng)表格填寫(xiě)或打勾），引流液的量每班在相應(yīng)欄內(nèi)記錄色、量。、患者出現(xiàn)特殊情況或病情變化（如特殊癥狀、體征、用藥等）請(qǐng)及時(shí)記錄。（例：有嘔吐，黑便要記錄色和量）。、使用特殊藥物或調(diào)整藥物的用藥量時(shí)或有不良反應(yīng)時(shí)需記錄。、疼痛在相應(yīng)欄內(nèi)注明級(jí)數(shù)，如使用藥物治療時(shí)應(yīng)進(jìn)行記錄，用藥后進(jìn)行跟蹤評(píng)估。、給予特殊的護(hù)理措施（如使用約束帶等）、引流管如有脫落引流不暢等情況應(yīng)進(jìn)行記錄。、給予特殊用藥后要有一次跟蹤評(píng)價(jià)。1輸血三部曲仍需記錄。（核心制度要求）、壓瘡評(píng)分?jǐn)?shù)值、跌倒危險(xiǎn)因素在相應(yīng)欄內(nèi)書(shū)寫(xiě)。如有壓瘡請(qǐng)記錄面積、分級(jí)以及處理措施等。、有精神病史或神志、精神、情緒改變者必須記錄。、手術(shù)病人術(shù)后一定要把麻醉及手術(shù)名稱寫(xiě)完整，術(shù)前可以不用寫(xiě)。1所有藥物皮試陰性者只需在體溫單、臨時(shí)醫(yī)囑單上體現(xiàn)，藥物皮試陽(yáng)性及過(guò)敏史以及 RH（—）者除需在體溫單、臨時(shí)醫(yī)囑單上體現(xiàn)還需在護(hù)理記錄中進(jìn)行三班記錄。、監(jiān)測(cè)血糖、血壓 Bid 可以寫(xiě)在體溫單上，若 q8h、q6h、q4h 則可寫(xiě)在血糖監(jiān)測(cè)單上．如同時(shí)使用多功能監(jiān)護(hù)，Q1h，均可記在護(hù)理記錄單上。監(jiān)測(cè)血壓 Bid 可以寫(xiě)在體溫單上，若 q8h、q6h、q4h、Bid 均可記在護(hù)理記錄單?；A(chǔ)護(hù)理內(nèi)容可以在基礎(chǔ)護(hù)理執(zhí)行單上出現(xiàn)，針對(duì)護(hù)理問(wèn)題的措施，可以在護(hù)理記錄單上記錄。如壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)患者，翻身拍背 Q2H。2健康教育常規(guī)內(nèi)容不用記錄，如入院、術(shù)前、術(shù)后、出院宣教等，但?？谱o(hù)理中能影響患者康復(fù)、治療的關(guān)鍵內(nèi)容必須做和記。如骨外科的功能鍛練、?？骑嬍承毯驮u(píng)價(jià)。、客觀資料有明顯異常者，應(yīng)結(jié)合患者癥狀體征的改變，重點(diǎn)觀察和記錄。如：體溫、血壓、血糖過(guò)高過(guò)低等。、注重護(hù)理、藥物、治療中的第一次觀察和記錄如：禁食后的第一次進(jìn)食；尿管拔除后有無(wú)尿頻尿急、第一次小便能否自解；第一次使用的藥物要觀察其有無(wú)副作用。2簡(jiǎn)化內(nèi)容；Ⅰ級(jí)護(hù)理患者不再需要三天九交班和一周兩次的護(hù)理記錄。Ⅱ級(jí)護(hù)理患者也不再需要一周一次的護(hù)理記錄，如有特殊情況或病情變化，請(qǐng)及時(shí)記錄。患者入院、首次記錄如患者某某因——診斷——步行入院等均不需記錄。如何判斷記錄的情況和時(shí)機(jī)特殊治療輸血、腰穿、腎穿、胸穿、骨穿、化療、各類骨折固定及牽引、血透、腹透、環(huán)磷酰胺沖擊、使用特殊用藥等。特殊檢查：病情突然變化、并發(fā)癥所需做的檢查，如腹痛腹部 B 超檢查等 各類造影、纖支鏡檢查等特殊導(dǎo)管：特殊管道新臵入、維護(hù)中有問(wèn)題者、拔管時(shí)及時(shí)記錄各種引流管、中心靜脈導(dǎo)管、胃管、導(dǎo)尿管臵入、VSD 持續(xù)負(fù)壓術(shù)等 氣管插管、氣管切開(kāi)及拔管；頭部引流管及保留導(dǎo)尿拔管后有異常情況；頭皮下積液穿刺引流臵管及拔管；腰大池引流臵管及拔管；深靜脈臵管及拔管；胸管臵管及拔管等等。急性癥狀： 護(hù)理常規(guī)的癥狀護(hù)理?？萍膊∽o(hù)理的主要癥狀和體征特殊護(hù)理問(wèn)題：壓瘡護(hù)理、高熱（腋溫≥℃）、疼痛評(píng)估≥ 8級(jí)等風(fēng)險(xiǎn)事件：擅自離院、意外拔管、靜脈炎、自殺、抑郁、皮膚破損、壓瘡、燙傷、跌倒、墜床、靜脈炎、輸液輸血反應(yīng)、走失、逃逸等意外要寫(xiě)明匯報(bào)處理意見(jiàn)。記錄中《 醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ) 》的描述意識(shí)：清醒 嗜睡 昏睡 淺昏迷 中昏迷 深昏迷 模糊 澹妄 朦朧 光反應(yīng)：靈敏 遲鈍 消失 吸氧方式：導(dǎo)管 鼻塞 面罩管路名稱：CVC、PlCC、胃管、腹腔引流、導(dǎo)尿管、傷口引流、T 管、空腸營(yíng)養(yǎng)、胸管、氣切套管、氣管插管、硬膜外引流、硬膜下引流、皮下引流、腦室引流、腰大池引流、胃管、CVC、腹腔引流管、左頸部引流、右頸部引流、左上臂引流、右上臂引流、左前臂引流、右前臂引流、左腋窩引流、右腋窩引流、腹腔引流、腹壁引流、脾窩引流、盆腔引流、左腹股溝引流、右腹股溝引流、左大腿引流、右大腿引流、左腘窩引流、右腘窩引流、左小腿引流、右小腿引流。通暢度：通暢、不暢 流血量：正常、異常流血性質(zhì)：暗紅、鮮紅、淡紅、紅色、黃色、傷口敷料：干燥、滲液、滲血、陳舊性滲液、陳舊性滲血 疼痛（0 一 10 級(jí)）：采用視覺(jué)模似評(píng)分表皮膚和粘膜顏色：正常、異常（紫紺、蒼白、瘀血等）皮膚和粘膜完整性（完整、破損）心律：竇律、起搏、房早、房速、房撲、房顫、室早、室速、室撲、室顫、AVB。陰道流血：無(wú)、少量、中等量、大量； 尿量（ml)。血糖（mmol/L)水柱波動(dòng)（mmHg)。肢體末梢血運(yùn)：部位：左橈A、左足背A、左脛后A、左股A、右橈A、右足背A、右脛后A、右股A 顏色：正常、紫紺、蒼白、花斑 皮溫：暖、涼動(dòng)脈搏動(dòng)：、+、++、+++ 骨科膠體活動(dòng)：自如、受限 末稍（皮瓣）血運(yùn)：部位：左上肢、左下肢、右上肢、右下肢、雙上肢、雙下肢顏色：紅潤(rùn)、暗紅、發(fā)紫、蒼白、灰白 皮溫：暖、涼 腫脹：、+、++、+++ 動(dòng)脈搏動(dòng)：觸及、未及 CRT：延長(zhǎng)、正常 產(chǎn)科傷口情況：干燥、滲血、無(wú)紅腫、紅腫 泌乳：量少、量中、量多、腫脹、不暢 子官收縮情況：宮底：臍上臍上臍上臍平、臍下臍下臍下3 質(zhì)地：硬、中、軟 流血量：正常、異常 流血性質(zhì)：暗紅、鮮紅、淡紅 肛門(mén)排氣：已、未 宮縮：有、無(wú)膝反射：存在、減弱、消失 水腫：、+、++、+++ 陰道流水性質(zhì)：清、淡黃、黃綠、中黃、胎糞 陰道流血性質(zhì)：暗紅、鮮紅、淡紅 排尿情況：未解、已解、不暢 留臵導(dǎo)尿：通暢、不暢護(hù)理部 2011 年修訂產(chǎn)科護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)要求一、產(chǎn)前護(hù)理記錄：所有孕婦記錄要求：病危、病重、特別護(hù)理和嚴(yán)密觀察病情者；生命體征監(jiān)測(cè)（根據(jù)醫(yī)囑）胎心監(jiān)測(cè)，常規(guī)q4h，胎動(dòng)tid，血壓根據(jù)醫(yī)囑（臨產(chǎn)者除外）有以下病情變化及時(shí)記錄①發(fā)熱（℃）②有頭暈、眼花等自覺(jué)癥狀，特殊主訴③用藥后不良反應(yīng)④有陰道流血、流液⑤情緒不穩(wěn)定⑥靜脈輸血⑦各種評(píng)估⑧擅自外出二、產(chǎn)后護(hù)理記錄：所有產(chǎn)婦記錄要求：平產(chǎn)后按護(hù)理常規(guī)觀察并記錄宮底、惡露和小便等，常規(guī)記錄Qlh6次。剖宮產(chǎn)按術(shù)后護(hù)理記錄根據(jù)醫(yī)囑，常規(guī)記錄 24 小時(shí)。生命體征監(jiān)測(cè)（根據(jù)醫(yī)囑）有以下病情變化及時(shí)記錄： ①發(fā)熱（體溫大于 ℃）② 陰道出血量異常 ③拔除導(dǎo)尿管后解尿情況 ④平產(chǎn)后小便自解情況 ⑤乳房脹痛 ⑥傷口出血等⑦情緒不穩(wěn)定、特殊主訴等 ⑧靜脈輸血三、新生兒護(hù)理記錄：所有在院新生兒記錄要求：每2小時(shí)記錄一次。有以下病情變化及時(shí)記錄：嘔吐、面色異常、發(fā)熱（大于 ℃）、皮膚出現(xiàn)膿包、呼吸異常、進(jìn)食異常。呼吸科護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)要求一、病重、病?；颊呙堪嘀辽儆涗浺淮危?P10 模式，不能總結(jié)式記錄，有變化及時(shí)記錄，轉(zhuǎn)頁(yè)要寫(xiě)級(jí)別護(hù)理及神志。二、管道記錄：、胸腔穿刺及胸管閉式引流管（單腔深靜脈管）的記錄 1）胸腔穿刺的術(shù)前、術(shù)后宣教）胸腔閉式引流管的記錄，包括臵管的深度，固定的情況，穿刺點(diǎn)及周?chē)つw情況，引流時(shí)是否通暢，引流液的性質(zhì)和量，夾閉后的觀察。深靜脈穿刺及帶入記錄，記錄穿刺部位、通暢情況、固定情況，穿刺點(diǎn)及周?chē)つw情況。各導(dǎo)管有異常情況應(yīng)及時(shí)記錄1）導(dǎo)管堵塞、回抽不暢（胸管無(wú)胸液，深靜脈管無(wú)回血）、導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管破裂漏水2）穿刺點(diǎn)有紅、腫、觸痛、分泌物、滲出、滲液 3）穿刺點(diǎn)周?chē)つw皮疹，穿刺局部紅、腫脹（靜脈炎）4）拔除胸管及深靜脈管其他引流管的記錄l）胃管：記錄臵入長(zhǎng)度，每次鼻飼的量及是否在胃內(nèi)2）導(dǎo)尿管：夾管訓(xùn)練記錄，異常尿液性質(zhì)的記錄，拔除導(dǎo)尿管要觀察解尿情況三、病情觀察意識(shí)、瞳孔改變，生命體征的變化病人主訴，用藥后效果評(píng)價(jià)一次1）疼痛：記錄疼痛的部位、程度（級(jí)數(shù)，用阿拉伯?dāng)?shù)字），采取的醫(yī)療護(hù)理措施。2）惡心嘔吐：記錄嘔吐的色質(zhì)量，護(hù)理措施如漱口等3）便秘（3天未解大便）：護(hù)理措施如飲食宣教等，跟蹤至排便4）腹瀉：腹瀉5次／天及以上要記錄，記錄大便的色質(zhì)量，護(hù)理措施如飲食指導(dǎo)，肛周護(hù)理等。5）血便黑便、嘔血：測(cè)血壓脈搏，記錄出血量、顏色，觀察有無(wú)頭暈乏力，必要時(shí)觀察尿量等。6）咳嗽咳痰：記錄痰液的色質(zhì)量，護(hù)理措施如有效咳嗽咳痰的方法等。7）胸悶氣急：測(cè)呼吸，體現(xiàn)臥位病人癥狀：如水腫寫(xiě)明部位及程度，輕（腳踩以下）中度（腳跟以上）重（小腿以上）。異?；?yàn)，要有評(píng)價(jià)（用藥復(fù)查后記錄）1）白細(xì)胞≤10 9/L，觀察記錄口腔肛周等感染癥狀及防感染宣教（保護(hù)性隔離，紫外外線病房消毒）2）血小板≤5010 9/L，觀察皮膚黏膜及其他部位出血情況及防出血宣教 3）血色素≤80g/L，觀察記錄有無(wú)頭暈乏力等癥狀及防跌倒宣教 4）血鉀≤，觀察記錄肌力等飲食宣教 5）白蛋白≤30g/L，觀察記錄有無(wú)水腫及飲食宣教 6）血糖過(guò)高或過(guò)低的觀察記錄及護(hù)理措施意外事件：跌倒、壓瘡、燙傷、墜床、靜脈炎、意外拔管、病人自殺、病人擅自離院要記錄，寫(xiě)明措施、匯報(bào)處理意見(jiàn)病人的心理，精神、情緒的改變，長(zhǎng)期服抗精神病藥的要記錄，并寫(xiě)明家屬陪客簽字更改護(hù)理級(jí)別，更改飲食、轉(zhuǎn)科更改飲食后觀察記錄一次進(jìn)食情況。特殊飲食要宣教并觀察記錄一次進(jìn)食情況。四、