護(hù)理記錄書(shū)寫規(guī)范(已修改)
2025-08-17 07:16 本頁(yè)面
【正文】 護(hù)理記錄書(shū)寫規(guī)范 宋玉婷 護(hù)理記錄的意義 ? 護(hù)理記錄是醫(yī)療護(hù)理文件的重要組成部分，它反映了患者在住院期間的全部醫(yī)療護(hù)理情況，體現(xiàn)了護(hù)理工作的內(nèi)涵，是臨床教學(xué)科研工作不可缺少的重要資料，具有極強(qiáng)的法律效力。護(hù)理記錄加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)患關(guān)系的溝通，提高了護(hù)士的觀察、溝通、文字書(shū)寫等各個(gè)方面的能力，增強(qiáng)了責(zé)任心，提高了護(hù)理質(zhì)量。 護(hù)理記錄的原則 ? 及時(shí) ? 準(zhǔn)確 ? 清晰 ? 簡(jiǎn)要 ? 完整 護(hù)理記錄的原則 ? 及時(shí) 護(hù)理記錄必須及時(shí)，不得拖延或提早，以保證記錄的時(shí)效性，因搶救危重病人，未能及時(shí)書(shū)寫記錄時(shí)，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救后 6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記 . 護(hù)理記錄的原則 ? 準(zhǔn)確 記錄的時(shí)間和內(nèi)容必須準(zhǔn)確、真實(shí)，以做為法律證明文件。有書(shū)寫錯(cuò)誤時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)誤處劃雙橫線，不得采用刮、粘、涂等方法消去錯(cuò)誤，應(yīng)保證原記錄清晰可辨 . 護(hù)理記錄的原則 ? 清晰 按要求分別使用藍(lán)色筆書(shū)寫，字跡清楚，字體端正，保證表格整潔 . ? 簡(jiǎn)要 記錄內(nèi)容應(yīng)盡量簡(jiǎn)潔、流暢、重點(diǎn)突出 護(hù)理記錄的原則 ? 完整 眉欄、頁(yè)碼需首先填寫，各項(xiàng)記錄，尤其是護(hù)理表格應(yīng)按要求逐項(xiàng)填
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