【正文】 .. .. .. ..********醫(yī)院病程記錄書寫規(guī)范與范例 為了改進我科病歷質量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，以衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）為標準，參照相關病歷質量評審標準，制定我科《病程記錄書寫規(guī)范與范例》，供臨床醫(yī)師參考。監(jiān)控項目：首次病程記錄，日常病程記錄（包括上級醫(yī)師查房），術前談話，術前小結，術前討論，疑難病例討論，手術記錄，術后病程記錄，重要搶救記錄，特殊有創(chuàng)檢查操作記錄，麻醉前談話，輸血前談話，出院診斷證明，出院記錄等重要記錄內(nèi)容；由本院主管醫(yī)師書寫或審查簽名。 病程記錄概念 病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及更改理由、向患者及其近親屬、受委托人告知的重要事項等。 二、病程記錄書寫規(guī)范與范例 （一）日常病程記錄書寫規(guī)范 日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。長期住院患者每月一次階段小結。（二）特殊病程記錄書寫規(guī)范與范例 【規(guī)定】首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內(nèi)完成?！窘庾x】 單列標題首次病程記錄。 、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、病情評估、診療計劃等。，重點突出，避免復制病史、體征（重點記錄陽性癥狀和體征，以及與診斷、鑒別診斷有關的陰性癥狀和體征）。：外傷（單純性）、有病理結果、妊娠（非病理性）及同病再次入院者，可免寫鑒別診斷。在診斷方面，要列出患者住院期間需要進行的檢查項目，名稱和大約實施日期。在治療方面，制定出治療方案，寫出藥名、理由（醫(yī)務科質控員要求寫出劑量及用法）?！痉独?20130312:09:20:20 首次病程記錄患者唐xx，男，68歲，已婚，漢族，***市人。 09:00急診入院。一、 病例特點1. 老年（68歲）男性。2. 發(fā)病急，病程短（3小時）。，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，無惡心嘔吐，含化硝酸甘油片未見效。原有高血壓病史，平時血壓波動在180～200/95～105mmHg。：，P 100次/分，R 18次/分，BP 108/80mmHg，精神差。兩肺呼吸音粗，未聞及羅音，心率100次/分，心音低鈍，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。二、初步診斷及診斷依據(jù) 心功能2級。診斷依據(jù)（1）老年、男性，有高血壓病史為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病易患因素；（2）用力后突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，含化硝酸甘油片未見效；（3）心電圖示急性廣泛前壁心肌梗塞。 血壓正常 極高危。診斷依據(jù)（1）原有高血壓病史，平時血壓波動在180～200/95～105mmHg；（2）入院BP 108/80mmHg；（3）已患急性心肌梗塞。三、鑒別診斷：支持點為用力后突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，不支持點（1）心絞痛疼痛一般不超過15分鐘，本例達3小時；（2）心絞痛心電圖無變化或有S—T段暫時性壓低或抬高，本例心電圖為典型急性心肌梗塞；（3）心絞痛心肌酶譜正常，本例可急查心肌酶譜。：以劇烈胸痛起病，頗似急性心肌梗塞。但疼痛一開始即達高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，兩上肢血壓及脈搏可有明顯差別，少數(shù)有主動脈瓣關閉不全，可有下肢暫時性癱瘓或偏癱。X線胸片示主動脈明顯增寬，心電圖無心肌梗死圖形，心肌酶譜正?？少Y鑒別。：急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等，可有上腹部疼痛及休克，可能與急性心肌梗塞疼痛波及上腹部混淆。但仔細詢問病史和體格檢查，不難作出鑒別，心電圖檢查和血清心肌酶測定有助于明確診斷。四、 病情評估：D型。五、診療計劃。、低脂流質飲食。、心電血壓監(jiān)護、動態(tài)觀察心電圖變化。、心肌酶譜。完善三大常規(guī)、肝功、腎功、血脂、心臟彩超、胸部DR等項檢查。、氯吡格雷、低分子肝素鈣抗血小板、抗凝；尿激酶靜脈溶栓；辛伐他汀調(diào)脂、穩(wěn)定粥樣硬化斑塊；硝酸甘油擴冠；激化液改善心肌代謝等藥物治療。 何 x【示例】220130507 15：30:20 首次病程記錄 患者劉xx，女，35歲，巳婚、漢族，重慶市人。因轉移性右下腹疼痛7小時，于今15:00時步行入院。 一、病例特點（35歲）女性。，病程（7小時）。 ，陣發(fā)性加劇，疼痛逐漸轉移至右下腹，伴畏冷、惡心欲嘔，大便意強。 。 :，R20次/分，P88次/分，Bp110/70mmHg。急性痛苦表情，皮膚鞏膜無黃染。心肺檢查未發(fā)現(xiàn)異常。腹部平坦，無胃腸型及蠕動波，右下腹腹肌稍緊張，臍部及右下腹輕度深壓痛，伴反跳痛，以右下腹麥氏點區(qū)為甚，未捫及明顯包塊，肝脾肋下末觸及，無移動性濁音，腸鳴音稍弱。結腸充氣試驗陽性、閉孔內(nèi)肌試驗陽性、腰大肌試驗可疑陽性，肛門外生殖器無異常。 :（1）血常規(guī):*109；（2）尿常規(guī):淡黃、RBC0－2，WBC(﹢)，HCG（）；（3）B超:闌尾炎聲像。 二、初步診斷及診斷依據(jù) 急性化膿性闌尾炎。依據(jù)（1）轉移性右下腹疼痛病史7小時，伴畏泠惡心欲嘔；（2）體查右下腹肌緊張，具壓痛及反跳痛，結腸充氣試驗與閉孔內(nèi)肌試驗陽性；（3）輔助檢查血象增高提示感染存在；（4）B超提示闌尾腫大聲像。 三、鑒別診斷 宮外孕破裂出血。育齡女性常有停經(jīng)史，腹痛以下腹部為主，伴下腹墜脹痛，常伴陰道流血，出血多時迅速發(fā)生休克表現(xiàn)，尿HCG常為陽性，B超?？梢娕枨淮罅糠e液或血。本例（1）；（2）癥狀與上述不同；（3）尿HCG為陰性；（4）B超檢查未見盆腔大量積液或血，而見闌尾腫大，可以排除。四、病例分型：B型。 五、診療計劃 （凝血四項、肝功、腎功等）及術前準備（備皮、頭孢替唑皮試）。 (闌尾切除)手術。 、補液、對癥、支持治療。 何xx【規(guī)定】上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄?！窘庾x】。：（1）新入院的病危病人入院24小時之內(nèi)，必須有主治醫(yī)師查房記錄，48小時之內(nèi)必須有副主任醫(yī)師（或以上）查房記錄；（2）一般病人入院48小時之內(nèi)必須有主治醫(yī)師首次查房記錄，3天之內(nèi)必須有副主任醫(yī)師（或以上）查房記錄；（3）入院后病危病人隨時記錄上級醫(yī)師的查房（每日至少1次），病重病人2日1次上級醫(yī)師查房記錄，一般患者每周要有2次及以上主任醫(yī)師或/和科主任、副主任醫(yī)師、高年資主治醫(yī)師查房記錄（僅限無高級職稱科室）；病情穩(wěn)定的病人每7日有1次副主任醫(yī)師（或以上）查房記錄。、專業(yè)技術職務、對病史體征有無補充、病情的分析（診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、病情評估）和診療意見等。，查房人簽名?！痉独?（完整版）20130312:11:00:20 主治醫(yī)師查房記錄今日10:00主任醫(yī)師廖xx代主治醫(yī)師查房，聽取病史匯報、詢問病史、查體后對病史體征無補充。總結病例特點如下：（68歲）男性；，病程短（3小時）；，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，含化硝酸甘油片未見效。原有高血壓病史，平時血壓波動在180～200/95～105mmHg；：，P 100次/分，R 18次/分，BP 108/80mmHg，精神差，兩肺未聞及羅音，心率100次/分，心音低鈍，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；。綜上所述，診斷： 心功能2級。診斷依據(jù)（1）老年、男性，有高血壓病史為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病易患因素；（2）用力后突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，含化硝酸甘油片未見效；（3）心電圖示急性廣泛前壁心肌梗死。 血壓正常 極高危。診斷依據(jù)（1）原有高血壓病史，平時血壓波動在180～200/95～105mmHg；（2）入院BP 108/80mmHg；（3）已患急性心肌梗塞。鑒別診斷：。支持點為用力后突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，不支持點（1）心絞痛疼痛一般不超過15分鐘，本例達3小時；（2）心絞痛心電圖無變化或有S—T段暫時性壓低或抬高，本例心電圖為典型急性心肌梗塞；（3）心絞痛心肌酶譜正常，本例可急查心肌酶譜。尤其是急性非特異性心包炎，可有較劇烈而持久的心前區(qū)疼痛，心電圖有S—T 段和T波變化。不支持點（1）心包炎患者疼痛常于深呼吸和咳嗽時加重，體檢常可發(fā)現(xiàn)心包摩擦音，而本例無此特征；（2）心包炎心電圖除aVR外，其他導聯(lián)均有S—T 段弓背向下的抬高，無異常Q波出現(xiàn)，而本例心電圖為S—T 段弓背向上抬高，有異常Q波；（3）急性心包炎心肌酶譜正常，本例可急查心肌酶譜。以劇烈胸痛起病，頗似急性心肌梗塞。但疼痛一開始即達高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，兩上肢血壓及脈搏可有明顯差別，少數(shù)有主動脈瓣關閉不全，可有下肢暫時性癱瘓或偏癱。X線胸片示主動脈明顯增寬，心電圖無心肌梗死圖形，心肌酶譜正?？少Y鑒別。急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等，可有上腹部疼痛及休克，可能與急性心肌梗死疼痛波及上腹部混淆。但仔細詢問病史和體格檢查，不難作出鑒別，心電圖檢查和血清心肌酶測定有助于明確診斷。病情評估：D型。診療意見：；，2次/日，以降低心肌耗氧量、降血壓；、急性左心衰竭、室性心律失常是急性廣泛前壁心肌梗塞常見并發(fā)癥，應密切監(jiān)測心電及血壓、呼吸及肺部體征，以便及時處理；，應警惕再灌注心律失常發(fā)生。當然，若出現(xiàn)再灌注心律失常，說明溶栓有效；。