【正文】 檢查、x線攝片等。(4)“今晚、明晨禁食”等醫(yī)囑由轉(zhuǎn)抄護士或負責(zé)護士通知患者并簽名，執(zhí)行時間為通知患者的時間。(7)因故(如缺藥等)未執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)在執(zhí)行時間欄內(nèi)用紅墨水筆標明“未執(zhí)行”，并用藍黑墨水或碳素墨水筆在簽名欄內(nèi)簽名，其原因應(yīng)在護理記錄單中注明。(10)醫(yī)囑取消時，醫(yī)師在需要取消的醫(yī)囑上用紅墨水筆寫“取消”，并在該醫(yī)囑的右下角用紅墨水筆簽全名。(四)手術(shù)清點及核查記錄1．手術(shù)清點記錄(1)表格內(nèi)的清點數(shù)目必須清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。(3)術(shù)中體內(nèi)植入物(如人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜、股骨頭等)條形碼，手術(shù)所用的無菌包滅菌效果監(jiān)測指示卡的標識由護士粘帖于粘帖欄內(nèi)。(五)護理記錄1．適應(yīng)范圍、記錄形式及內(nèi)容(1)適應(yīng)范圍適用于所有病重、病?；颊?，以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者等。2．基本要求(1)記錄的頻次遵醫(yī)囑或視病情需要決定。如外科手術(shù)患者應(yīng)重點記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時間及狀況、傷口情況、引流情況等。(5)危重、大手術(shù)患者，存在或潛在壓瘡、診斷未明確或護理效果不佳的患者，以及存在安全隱患的患者，經(jīng)護理部主任、科護士長或本病區(qū)／科室護理查房后，由責(zé)任護士將查房意見記錄于護理記錄單的“病情觀察、護理措施及效果”欄內(nèi)。(2)體溫單位為“℃”，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫單位。(6)意識根據(jù)患者的意識狀態(tài)，選擇記錄為：清醒、嗜睡、意識糗糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)等。兩側(cè)瞳孔等大時，在瞳孔標識之間用“=”表示，如“0=0”表示雙側(cè)瞳孔等大等圓；兩側(cè)瞳孔不等大時，在瞳孔標識之間用“”或“0”表示右側(cè)瞳孔大于左側(cè)瞳孔。單位為“毫升(m1)”。⑨出入水量總結(jié)：在入量的項目欄內(nèi)注明“日間小結(jié)”(7：00—19：00出入水量)或24小時總結(jié)”(7：00至次日7：00的出入水量)，總?cè)肓坑涗浽谌肓繖趦?nèi)，總出量記錄在出量欄內(nèi)，并在其數(shù)字下用紅筆標識雙橫線，同時將24小時總出入水量記錄于體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。觀察無異常用“”表示，有異常用“+”表示，并在病情觀察欄內(nèi)寫明具體情況。1次記錄多行時在最后一行簽全名。③血糖以數(shù)字表示，計量單位為“mmol／L”。⑥臥位可填寫左側(cè)、右側(cè)、平臥、半臥、坐位、俯臥等。專科護理記錄單在護理記錄單前加前綴(科護理記錄單)。2．一律使用藍黑墨水或碳素墨水筆書寫，不得涂改，書寫者簽全名。6．若同一患者在本班內(nèi)有2項或2項以上的項目需要填寫時，可在同一項目欄內(nèi)填寫。1．入出院護理評估單的一般資料和健康評估應(yīng)由護士在本班內(nèi)完成。3．有過敏史的患者，應(yīng)詳細填寫過敏的藥物或食物名稱；有既往病史者，應(yīng)寫明過去所患疾病的醫(yī)療診斷；飲食異常者應(yīng)注明吞咽、咀嚼情況及有無管飼等，有特殊嗜好者應(yīng)注明，如煙、酒、喜酸、喜辣等。株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院脊柱外科20125第五篇：護理文書書寫規(guī)范一護理文書書寫規(guī)范一、三測單的書寫要求三測單的內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號，日期、住院日數(shù)、術(shù) 后天數(shù)、T、P、R、BP、大便次數(shù)、小便次數(shù)或量、出入水量、體重、頁碼等。③物理或藥物降溫處理后，體溫上升者，不需要在三測單上體現(xiàn)，只需要在護理記錄單上記錄即可。⑥ 病人外出或拒測三測者，三測單上不繪制，相鄰兩次三測記錄不連線。⑦ 測肛溫記肛溫，測腋溫記腋溫。② 1/E表示灌腸后大便1次。② 入院后過敏的或做過敏試驗陽性的藥物在三測單的相應(yīng)日期欄內(nèi)填寫藥名。② 脈搏用紅圓點繪畫。記24h出入水量者：① 7：00—19：00日間小結(jié)，7：00—7：00 24小時總結(jié)。未排用“O”表示。失禁用“*”表示。1BP、體重、每周至少1次，入院當天應(yīng)有一次BP、體重記錄、病情不能測量體重時，用“平車”、“臥床”表示。手術(shù)日數(shù)記錄：① 手術(shù)當日用紅筆在40℃——42℃之間相應(yīng)時間欄內(nèi)填寫手術(shù)（不要寫時間），手術(shù)次日開始記數(shù)，連續(xù)填寫7日。② 大便失禁、腸瘺用“*”符號表示。③ 只記錄尿量的患者，在三測單的小便欄內(nèi)用量表示（單位是ml）。③ 體溫與脈搏重疊時，在口溫圓點或腋溫“X”的外面以紅“O”表示，如果是肛溫，則在肛溫“O”內(nèi)畫紅點。自主呼吸記次數(shù)，呼吸機呼吸記錄用“R”外加一個圓圈表示。④ */E表示清潔灌腸后大便多次。未排大便用“0”表示。患者因故外出，回病房后補測體溫應(yīng)記錄于相應(yīng)時間欄內(nèi)。⑤ 物理降溫后30分鐘有體溫復(fù)測記錄、藥物降溫后1小時有復(fù)測體溫記錄。② 死亡時間以“死亡于X時X分”的方式表述。5．視力、聽力有障礙者應(yīng)具體描述。出院評價及出院指導(dǎo)在醫(yī)囑開立后進行。8．在診斷欄內(nèi)應(yīng)同時記錄患者的中、西醫(yī)診斷。4．續(xù)頁書寫時，應(yīng)在前頁的日期上方注明“轉(zhuǎn)下頁”，并在續(xù)頁上填寫日期。(七)病室／科室護理交班志病室／科室護理交班志是值班護士對病區(qū)患者的病情、動態(tài)及需要交代事宜的交班索引。記錄時在“滴藥”、“換藥”、“更換內(nèi)管”相應(yīng)欄內(nèi)以“√”表示。⑤對于記錄表中具體護理措施已實施的項目，如吸痰、口腔護理等以“√” 表示。其記錄的書寫要求除與上述護理記錄單相同外，還應(yīng)注意以下幾點：①spO?的記錄以數(shù)字表示，計量符號為“％”。危重患者的搶救應(yīng)與醫(yī)師積極配合，協(xié)調(diào)一致，記錄及時、準確、客觀、真實。(9)皮膚情況根據(jù)患者實際情況可選擇記錄為皮膚完好、出血點、水腫、破損、壓瘡等，后兩項應(yīng)在其“病情觀察欄內(nèi)”記錄部位、范圍、深度、局部處理、效果和皮膚護理實施情況等。大便的單位為“g”，水樣大便或便血的單位用“ml”。(8)出入量①入量：項目包括使用靜脈輸注的各種藥物、輸血、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等，如為輸液應(yīng)注明液體加入藥物后的總量。(7)瞳孔觀察大小和對光反射，記錄以患者的解剖學(xué)位置的方向為準，大小用數(shù)字記錄，單位為“mm”，記錄于瞳孔標識的正下方；對光反射靈敏用“+”，對光反射遲鈍用“177。(4)呼吸單位為“次／分”，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫單位。3．“護理記錄單”相關(guān)欄目填寫說明(1)時間記錄方式為“月日”(電子病歷時間為“年月日”)，時間精確到分鐘。依日期順序記錄，體現(xiàn)病情的動態(tài)變化和內(nèi)容的連續(xù)性及完整性。記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。(3)內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、住院病歷號(或病案號)、入院日期、診斷、記錄日期和時間，出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情觀察、護理措施和效果、根據(jù)?？铺攸c需要觀察、監(jiān)測的項目，以及采取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。(5)無器械護士參加的手術(shù)，由巡回護士和主刀醫(yī)師共同清點并簽名。術(shù)中追加敷料、器械及時記錄在“術(shù)中加數(shù)”欄內(nèi)。(2)電子醫(yī)囑應(yīng)每班及時打印并覆蓋簽名，包括執(zhí)行時間的填寫、執(zhí)行人簽名或覆蓋簽名，打印時不能有錯行、漏打或打印不清的現(xiàn)象。陽性結(jié)果用紅墨水筆記錄為“(+)”，并在三測單上標記；陰性結(jié)果用藍黑墨水或碳素墨水筆記錄為“(一)”，其執(zhí)行時間欄內(nèi)寫明做皮試時間。(6)臨時備用的“s．o．s”醫(yī)囑，僅在12小時內(nèi)有效。(2)“護士簽名欄”由執(zhí)行醫(yī)囑的護士簽名，以對執(zhí)行醫(yī)囑的正確性與及時性負責(zé)。(2)電子醫(yī)囑應(yīng)每班及時打印并覆蓋簽名，打印時不能有漏行、錯行或打印不清的現(xiàn)象。(3)開立分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑后，以前所有的醫(yī)囑自動停止。長期醫(yī)囑有效時間一般在24小時以上，如果未停止，則一直有效。入院后的藥物過敏(含皮試陽性)時在相應(yīng)的日期欄內(nèi)填寫藥名。(6)出、入量①記錄頻次：應(yīng)當將前一日24小時總出、入量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時填寫1次。(5)血壓①記錄頻次：新入院患者當日應(yīng)測量并記錄血壓，以后根據(jù)醫(yī)囑或護理常規(guī)測量并記錄，每周至少1次。②特殊情況：如因病情或特殊原因不能測量時，在體重內(nèi)可填寫“平車”或“臥床”。②特殊情況：患者未解大便以“0”表示；清潔灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：l／E表示清潔灌腸后大便1次；0／E表示清潔灌腸后未解大便；1，l／E表示清潔灌腸前有1次大便，清潔灌腸后又有1次大便；※表示大便失禁，“※／E”表示清潔灌腸后大便多次；“☆”表示人工肛門。③使用呼吸機患者的呼吸以174。③脈搏短絀時，以紅圈表示心率(心尖搏動)，紅點表示脈搏，兩者之間用紅色直線填滿。如患者高熱行反復(fù)物理降溫后，體溫仍未降，應(yīng)將復(fù)測的體溫記錄于護理記錄單上。⑤患者因故外出，回病房后補測的體溫繪制于相應(yīng)的時間欄內(nèi)。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時間以“死亡于時分”的方式表述。計算機繪制和打印時，體溫、脈搏均可用黑色打印。(2)住院天數(shù)自入院當日開始計數(shù)，直至出院。2．楣欄項目包括姓名，科室、床號、入院日期、住院病歷號，均使用正楷字體書寫。護理文書主要包括體溫單、醫(yī)囑單(長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單)、手術(shù)清點及核查記錄、護理記錄、患者入／出院、護理評估單。(九)為使護理書寫內(nèi)容與其病歷資料有機結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾，負責(zé)護士應(yīng)多與主管醫(yī)師溝通，使護理記錄中的病情記錄和一些客觀資料與醫(yī)療記錄保持一致，特別是反映病