【正文】 、輸血、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等，如為輸液應(yīng)注明液體加入藥物后的總量。因故停止或更換液體時，應(yīng)在入量欄內(nèi)注明丟棄量，在數(shù)字前加“”(如“100”)，并在病情觀察欄內(nèi)說明原因。單位為“毫升(m1)”。②出量：項目包括大便、小便、嘔吐量、出血量、各種引流量等，同時應(yīng)觀察其顏色 及性質(zhì)并記錄于病情欄內(nèi)。大便的單位為“g”，水樣大便或便血的單位用“ml”。單位為“毫升(m1)”或“g”。⑨出入水量總結(jié)：在入量的項目欄內(nèi)注明“日間小結(jié)”(7：00—19：00出入水量)或24小時總結(jié)”(7：00至次日7：00的出入水量)，總?cè)肓坑涗浽谌肓繖趦?nèi)，總出量記錄在出量欄內(nèi)，并在其數(shù)字下用紅筆標識雙橫線，同時將24小時總出入水量記錄于體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。④首次記錄的出入量總結(jié)應(yīng)書寫實際小時數(shù)，如“18小時總結(jié)”。(9)皮膚情況根據(jù)患者實際情況可選擇記錄為皮膚完好、出血點、水腫、破損、壓瘡等，后兩項應(yīng)在其“病情觀察欄內(nèi)”記錄部位、范圍、深度、局部處理、效果和皮膚護理實施情況等。(10)管道情況根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導尿管、引流管等。觀察無異常用“”表示，有異常用“+”表示，并在病情觀察欄內(nèi)寫明具體情況。(11)病情觀察、護理措施及效果簡要、客觀記錄護士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化、不同證型采取相應(yīng)的辨證護理措施。危重患者的搶救應(yīng)與醫(yī)師積極配合，協(xié)調(diào)一致，記錄及時、準確、客觀、真實。(12)簽名每次記錄均需簽全名。1次記錄多行時在最后一行簽全名。(13)對于病危(病重)等重癥患者的監(jiān)護記錄，可選用“重癥患者監(jiān)護記錄單”。其記錄的書寫要求除與上述護理記錄單相同外，還應(yīng)注意以下幾點：①spO?的記錄以數(shù)字表示，計量符號為“％”。②cvP的記錄以數(shù)字表示，計量單位為“cmH?O”。③血糖以數(shù)字表示，計量單位為“mmol／L”。④呼氣末CO?以數(shù)字表示，計量單位為“mmHg”。⑤對于記錄表中具體護理措施已實施的項目，如吸痰、口腔護理等以“√” 表示。需具體描述的項目，可在“其他”欄內(nèi)記錄，如“吸出膿痰5ml”。⑥臥位可填寫左側(cè)、右側(cè)、平臥、半臥、坐位、俯臥等。⑦氣道護理主要是指氣管插管和氣管切開的護理，包括呼吸道內(nèi)滴藥、氣管切開的換藥、更換內(nèi)套管等。記錄時在“滴藥”、“換藥”、“更換內(nèi)管”相應(yīng)欄內(nèi)以“√”表示。(六)?？谱o理記錄醫(yī)院根據(jù)本院臨床科室設(shè)置及?？铺攸c設(shè)相關(guān)?？谱o理記錄單。?？谱o理記錄單在護理記錄單前加前綴(科護理記錄單)。?？谱o理記錄應(yīng)體現(xiàn)?？谱o理特點。(七)病室／科室護理交班志病室／科室護理交班志是值班護士對病區(qū)患者的病情、動態(tài)及需要交代事宜的交班索引。1．交班記錄填寫時間應(yīng)在各班(白、晚、夜)下班前完成，實行APN排班時則分別在A、P、N班下班前完成。2．一律使用藍黑墨水或碳素墨水筆書寫，不得涂改，書寫者簽全名。3．準確、詳細填寫交班記錄中的各項內(nèi)容，如內(nèi)容與護理記錄單重復，則可記錄為病情詳見護理記錄單。4．續(xù)頁書寫時，應(yīng)在前頁的日期上方注明“轉(zhuǎn)下頁”，并在續(xù)頁上填寫日期。5．書寫患者動態(tài)時依項目順序并按床號排列，其項目順序如下：出院、轉(zhuǎn)出、死亡、入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危、病重、其他，如明日手術(shù)、檢查等。6．若同一患者在本班內(nèi)有2項或2項以上的項目需要填寫時，可在同一項目欄內(nèi)填寫。7．出院、轉(zhuǎn)出、死亡、入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩的患者要填寫時間，其中手術(shù)患者應(yīng)填寫回病房的時間。8．在診斷欄內(nèi)應(yīng)同時記錄患者的中、西醫(yī)診斷。(八)患者入、出院護理評估單入院、出院患者護理評估是指護士對患者入院及出院時基本護理信息收集后的記錄。1．入出院護理評估單的一般資料和健康評估應(yīng)由護士在本班內(nèi)完成。遇急癥手術(shù)、搶救等特殊情況不能及時評估時，須由下一班護士在患者入院后24小時內(nèi)完成。出院評價及出院指導在醫(yī)囑開立后進行。2．入出院患者護理評估填寫要求無漏項，根據(jù)實際評估情況在所選項目前的方格內(nèi)以“√”表示。3．有過敏史的患者，應(yīng)詳細填寫過敏的藥物或食物名稱；有既往病史者，應(yīng)寫明過去所患疾病的醫(yī)療診斷；飲食異常者應(yīng)注明吞咽、咀嚼情況及有無管飼等，有特殊嗜好者應(yīng)注明，如煙、酒、喜酸、喜辣等。4．睡眠使用藥物時，應(yīng)詳細寫明藥名、劑量；安置各種引流管者，應(yīng)注明管道名稱、部位、通暢情況；有疼痛癥狀的患者，應(yīng)寫明疼痛部位、性質(zhì)、程度及發(fā)作時間等；皮膚有破損或壓瘡時，應(yīng)注明部位及程度等。5．視力、聽力有障礙者應(yīng)具體描述。6．表中未涉及但對患者護理有需要的評估內(nèi)容，如?？谱o理情況、特殊需求等，應(yīng)在備注欄內(nèi)加以描述。株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院脊柱外科20125第五篇：中醫(yī)護理文書書寫規(guī)范山東省中醫(yī)護理文書書寫格式及基本要求根據(jù)山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范〔2010版〕 護理文書書寫的意義護理病歷不僅真實反映患者病情，也直接反映醫(yī)院護理質(zhì)量、及護理管理水平；病歷不但為醫(yī)療、科研、教學提供極其寶貴的基礎(chǔ)資料，也為醫(yī)院管理提供不可缺少的醫(yī)療信息；在涉及醫(yī)療糾紛時，病歷是幫助判定法律責任的重要依據(jù)； 在基本醫(yī)療保險制度的改革中，病歷又是有關(guān)醫(yī)療付費的憑據(jù)。病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣是考核實際工作能力的客觀檢驗標準之一。醫(yī)療事故處理條例客觀性病歷資料:門診病歷、入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、危重患者護理記錄等。患者有權(quán)復印。主觀性病歷資料:死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄?；颊邿o權(quán)復印。病歷應(yīng)在醫(yī)患雙方在場時封存或啟封。醫(yī)療機構(gòu)病歷管理制度嚴格病例管理：禁止任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。病歷復印資格：患者本人及其親屬、代理人，憑身份證申請復印病歷資料。存放在住院大病歷內(nèi)的護理文書： 體溫單醫(yī)囑單（醫(yī)護）危重患者護理記錄單 手術(shù)清點記錄單護理文書組成不存放在住院大病歷內(nèi)的護理文書： 護理日夜交班報告（保存1年）體溫記錄本（保存2年）體 溫 單：項目填寫（一）眉欄項目均用藍黑鋼筆填寫,不得漏項，均使用正楷字體。“日期”欄每一頁第一日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。在本頁中跨月者，寫月、日；跨年者，寫年、月、日。年、月、日中間用 “、”連接。40度以上相應(yīng)格內(nèi)用紅筆縱向頂42度格填寫入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、出院、死亡等項目，要求一字一格，豎破折號占用2個小格，手術(shù)不寫時間（以醫(yī)囑時間為準），“手術(shù)”寫在去手術(shù)室的時間格內(nèi)，其它項目均寫時間，要求具體到分。停手術(shù)時在“手術(shù)”下畫一豎線（占兩格）寫 “停”轉(zhuǎn)科時轉(zhuǎn)出不用寫，由接收科室將“轉(zhuǎn)入” 寫在轉(zhuǎn)入的相應(yīng)時間格內(nèi)。體溫單：患者外出的處理（二）外出”的說明：患者因特殊情況必須外出者，須經(jīng)醫(yī)師批準書寫醫(yī)囑并記錄在交班報告上，外出期間不測體溫、脈搏、呼吸，作空項處理，返院前后體溫不再相連，但在護理交班報告本上作說明?；颊咭蛱厥鈾z查或其他原因而未按時測量體溫、脈搏、呼吸時，需補測并繪制在相應(yīng)時間格內(nèi)。體 溫 單：手術(shù)天數(shù)的填寫手術(shù)當日用紅筆在相應(yīng)時間內(nèi)填寫“手術(shù)”，手術(shù)當天天數(shù)寫0，術(shù)后手術(shù)日數(shù)連續(xù)填寫14天，如在14天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫，連續(xù)記錄至末次手術(shù)后的第14天例如：0、3（2）、1／4；如一天內(nèi)做了三次手術(shù)，術(shù)后第三天又做了第四次手術(shù)記錄方式是： 1／1∕2／2／3／3／3（4）、1／4／4／??14／13／13／13.（三體溫單：體溫測量頻次（四）常規(guī)體溫每日15：00測試一次。新入院病人即時測量體溫一次并記錄，當日手術(shù)者7：00、19：00各加試一次；術(shù)后3天內(nèi)每天常規(guī)測二次體溫（7：00、15：00），手術(shù)3天后體溫正常者改常規(guī)測試。發(fā)熱病人體溫在≧ ℃者，每4小時測一次（11123），38 ℃之下者，23：00和3：00酌情免測。體溫正常后連測三次（時間順延），再改常規(guī)測試。體溫單：物理降溫（五體溫驟然上升（≥℃）或突然下降（≥℃）需復試，并在體溫符號()的右上角用紅筆畫復試符號“√”物理降溫半小時后加試體溫。體溫下降時用紅‘○’表示，并用紅色虛線與降溫前的體溫相連； 體溫上升時，用藍色鉛筆將“”繪制在兩豎格之間的豎線上，下次體溫與上升的體溫相連，多次降溫無效者，記錄在體溫記錄本中。體溫不升者在35℃橫線下相應(yīng)時間欄內(nèi)用藍黑筆縱向填寫“體溫不升”體溫單體 溫 單：呼吸、血壓、體重呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍黑鋼筆上下錯開填寫在相應(yīng)時間縱列內(nèi)。先下后上交錯。使用呼吸機者用174。上下錯開填寫血壓、體重的記錄：按醫(yī)囑或者護理常規(guī)測量，每周至少一次。入院當天應(yīng)有血壓、體重的記錄。入院時或住院期間因病情不能測體重時，用“平車” “臥床”表示?？偝鋈肓康挠涗洠簩?4小時各入量、出量項目綜合后（7AM）填寫于該欄目的相應(yīng)格內(nèi)?！癌~”為小便失禁。出、入量每24小時記錄一次。（六體溫單（七脈率與心率不一致時，心率以紅“○”表示，脈率以紅“ ●”表示，并分別連線，兩曲線之間用紅實斜線填滿構(gòu)成圖像。大便記錄:用藍筆記錄24小時內(nèi)的大便次數(shù)，入院當日即填寫。用﹡表示大便失禁，用☆表示有假肛，﹡ ／E表示灌腸后大便次數(shù)多，1／E表示灌腸后大便次數(shù)為1次； 11/E為自行排便一次，灌腸后又排便一次。危重患者護理記錄—書寫的使用藍黑筆記錄。文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確，眉欄齊全無漏項。書寫使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。書寫日期和時間及詞句中的數(shù)字一律用阿拉伯數(shù)字書寫。時間用24小時制，十位制記錄，如：20110211 13:05 基本要求Ⅰ危重護理記錄單—修改方法Ⅱ 書寫過程中若出現(xiàn)錯誤的修改方法：如本人書寫時發(fā)現(xiàn)錯誤，自己在錯誤處用藍黑墨水筆畫兩條橫線（修改符）后繼續(xù)書寫。如：呼西 呼吸急促如本人書寫后發(fā)現(xiàn)錯誤，自己在錯誤處使用藍黑墨水筆畫修改符后，在錯誤處上方寫上修改字詞，并在修改處下方標明時間。如： 呼吸呼西20040519； 09：10 危重患者護理記錄單—修改方法Ⅲ如上級護師檢查后修改，應(yīng)由上級護師用紅水筆在修改處畫兩條橫線，修改處上方寫上修改字詞，下方寫修改時間，修改者簽名需用紅水筆在書寫者署名的前方畫一斜線后簽全名。修改者/記錄者如：呼吸 呼西20110203；10:20 修改處保持原記錄清晰可辨，關(guān)鍵詞語不得修改，且一頁不超過兩處。危重患者護理記錄單—內(nèi)容要求患者的基本信息：姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號、診斷、記錄日期和時間等記錄的主要內(nèi)容：患者生命體征變化、液體出入量、病情變化情緒波動；發(fā)生的事件；異常化驗結(jié)果、輔助檢查；相應(yīng)治療、護理措施及實施效果?；颊咦o理記錄單—記危重錄要求根據(jù)相應(yīng)專科的護理特點書寫（如手術(shù)和非手術(shù)的不同特點）： 病情欄內(nèi)應(yīng)客觀記錄患者24小時內(nèi)病情觀察情況、治療護理措施和效果。手術(shù)病人記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病房時間、狀況、傷口情況、引流情況等 搶救病人時應(yīng)隨時記錄病情變化； 每班應(yīng)有交接班小結(jié)；每班小結(jié)出入量，大夜班護士每24小時總結(jié)一次（7Am），并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。各班病情小結(jié)的出入量需用單紅線在數(shù)字下標識如：各班出入量小結(jié)：如入量300 24小時總結(jié)的出入量需用紅雙線在數(shù)字下做標識：300 生命體征記錄頻次：常規(guī)至少每4小時測一次，其中體溫至少每日測4次并記錄。病情記錄頻次：隨病情變化及時記錄，因搶救重癥，未能及時記錄者，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記，并注明搶救結(jié)束時間及記錄時間；病情穩(wěn)定后每班至少記錄一次。簽名欄內(nèi)護士在欄內(nèi)最后一行簽全名，實習學生書寫時，需要經(jīng)老師審閱后作為分母簽名，例：老師/學生。清點記錄單—記錄要手術(shù)求用藍黑水筆填寫，字跡清楚、整齊，不漏項術(shù)前核對手術(shù)包中器械及輔料的名稱數(shù)量，逐項填寫。術(shù)中所用器械、敷料的清點數(shù)量；術(shù)中交接班時，巡回護士如實記錄器械、輔料清點的情況；術(shù)中追加的器械、輔料均應(yīng)及時記錄。所填項目不能為空格，未用的空格需打“單條對角線”填滿，如：手術(shù)所用的無菌包及植入體內(nèi)的器具標識經(jīng)核對無誤后粘貼于其背面。器械護士、巡回護士在記錄單上簽全名