【正文】 、輸血、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等，如為輸液應(yīng)注明液體加入藥物后的總量。因故停止或更換液體時(shí)，應(yīng)在入量欄內(nèi)注明丟棄量，在數(shù)字前加“”(如“100”)，并在病情觀察欄內(nèi)說明原因。單位為“毫升(m1)”。②出量：項(xiàng)目包括大便、小便、嘔吐量、出血量、各種引流量等，同時(shí)應(yīng)觀察其顏色 及性質(zhì)并記錄于病情欄內(nèi)。大便的單位為“g”，水樣大便或便血的單位用“ml”。單位為“毫升(m1)”或“g”。⑨出入水量總結(jié)：在入量的項(xiàng)目欄內(nèi)注明“日間小結(jié)”(7：00—19：00出入水量)或24小時(shí)總結(jié)”(7：00至次日7：00的出入水量)，總?cè)肓坑涗浽谌肓繖趦?nèi)，總出量記錄在出量欄內(nèi)，并在其數(shù)字下用紅筆標(biāo)識(shí)雙橫線，同時(shí)將24小時(shí)總出入水量記錄于體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。④首次記錄的出入量總結(jié)應(yīng)書寫實(shí)際小時(shí)數(shù)，如“18小時(shí)總結(jié)”。(9)皮膚情況根據(jù)患者實(shí)際情況可選擇記錄為皮膚完好、出血點(diǎn)、水腫、破損、壓瘡等，后兩項(xiàng)應(yīng)在其“病情觀察欄內(nèi)”記錄部位、范圍、深度、局部處理、效果和皮膚護(hù)理實(shí)施情況等。(10)管道情況根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。觀察無異常用“”表示，有異常用“+”表示，并在病情觀察欄內(nèi)寫明具體情況。(11)病情觀察、護(hù)理措施及效果簡(jiǎn)要、客觀記錄護(hù)士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化、不同證型采取相應(yīng)的辨證護(hù)理措施。危重患者的搶救應(yīng)與醫(yī)師積極配合，協(xié)調(diào)一致，記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、真實(shí)。(12)簽名每次記錄均需簽全名。1次記錄多行時(shí)在最后一行簽全名。(13)對(duì)于病危(病重)等重癥患者的監(jiān)護(hù)記錄，可選用“重癥患者監(jiān)護(hù)記錄單”。其記錄的書寫要求除與上述護(hù)理記錄單相同外，還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①spO?的記錄以數(shù)字表示，計(jì)量符號(hào)為“％”。②cvP的記錄以數(shù)字表示，計(jì)量單位為“cmH?O”。③血糖以數(shù)字表示，計(jì)量單位為“mmol／L”。④呼氣末CO?以數(shù)字表示，計(jì)量單位為“mmHg”。⑤對(duì)于記錄表中具體護(hù)理措施已實(shí)施的項(xiàng)目，如吸痰、口腔護(hù)理等以“√” 表示。需具體描述的項(xiàng)目，可在“其他”欄內(nèi)記錄，如“吸出膿痰5ml”。⑥臥位可填寫左側(cè)、右側(cè)、平臥、半臥、坐位、俯臥等。⑦氣道護(hù)理主要是指氣管插管和氣管切開的護(hù)理，包括呼吸道內(nèi)滴藥、氣管切開的換藥、更換內(nèi)套管等。記錄時(shí)在“滴藥”、“換藥”、“更換內(nèi)管”相應(yīng)欄內(nèi)以“√”表示。(六)?？谱o(hù)理記錄醫(yī)院根據(jù)本院臨床科室設(shè)置及專科特點(diǎn)設(shè)相關(guān)?？谱o(hù)理記錄單。?？谱o(hù)理記錄單在護(hù)理記錄單前加前綴(科護(hù)理記錄單)。?？谱o(hù)理記錄應(yīng)體現(xiàn)?？谱o(hù)理特點(diǎn)。(七)病室／科室護(hù)理交班志病室／科室護(hù)理交班志是值班護(hù)士對(duì)病區(qū)患者的病情、動(dòng)態(tài)及需要交代事宜的交班索引。1．交班記錄填寫時(shí)間應(yīng)在各班(白、晚、夜)下班前完成，實(shí)行APN排班時(shí)則分別在A、P、N班下班前完成。2．一律使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫，不得涂改，書寫者簽全名。3．準(zhǔn)確、詳細(xì)填寫交班記錄中的各項(xiàng)內(nèi)容，如內(nèi)容與護(hù)理記錄單重復(fù)，則可記錄為病情詳見護(hù)理記錄單。4．續(xù)頁書寫時(shí)，應(yīng)在前頁的日期上方注明“轉(zhuǎn)下頁”，并在續(xù)頁上填寫日期。5．書寫患者動(dòng)態(tài)時(shí)依項(xiàng)目順序并按床號(hào)排列，其項(xiàng)目順序如下：出院、轉(zhuǎn)出、死亡、入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危、病重、其他，如明日手術(shù)、檢查等。6．若同一患者在本班內(nèi)有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上的項(xiàng)目需要填寫時(shí)，可在同一項(xiàng)目欄內(nèi)填寫。7．出院、轉(zhuǎn)出、死亡、入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩的患者要填寫時(shí)間，其中手術(shù)患者應(yīng)填寫回病房的時(shí)間。8．在診斷欄內(nèi)應(yīng)同時(shí)記錄患者的中、西醫(yī)診斷。(八)患者入、出院護(hù)理評(píng)估單入院、出院患者護(hù)理評(píng)估是指護(hù)士對(duì)患者入院及出院時(shí)基本護(hù)理信息收集后的記錄。1．入出院護(hù)理評(píng)估單的一般資料和健康評(píng)估應(yīng)由護(hù)士在本班內(nèi)完成。遇急癥手術(shù)、搶救等特殊情況不能及時(shí)評(píng)估時(shí)，須由下一班護(hù)士在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。出院評(píng)價(jià)及出院指導(dǎo)在醫(yī)囑開立后進(jìn)行。2．入出院患者護(hù)理評(píng)估填寫要求無漏項(xiàng)，根據(jù)實(shí)際評(píng)估情況在所選項(xiàng)目前的方格內(nèi)以“√”表示。3．有過敏史的患者，應(yīng)詳細(xì)填寫過敏的藥物或食物名稱；有既往病史者，應(yīng)寫明過去所患疾病的醫(yī)療診斷；飲食異常者應(yīng)注明吞咽、咀嚼情況及有無管飼等，有特殊嗜好者應(yīng)注明，如煙、酒、喜酸、喜辣等。4．睡眠使用藥物時(shí)，應(yīng)詳細(xì)寫明藥名、劑量；安置各種引流管者，應(yīng)注明管道名稱、部位、通暢情況；有疼痛癥狀的患者，應(yīng)寫明疼痛部位、性質(zhì)、程度及發(fā)作時(shí)間等；皮膚有破損或壓瘡時(shí)，應(yīng)注明部位及程度等。5．視力、聽力有障礙者應(yīng)具體描述。6．表中未涉及但對(duì)患者護(hù)理有需要的評(píng)估內(nèi)容，如?？谱o(hù)理情況、特殊需求等，應(yīng)在備注欄內(nèi)加以描述。株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院脊柱外科20125第五篇：中醫(yī)護(hù)理文書書寫規(guī)范山東省中醫(yī)護(hù)理文書書寫格式及基本要求根據(jù)山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范〔2010版〕 護(hù)理文書書寫的意義護(hù)理病歷不僅真實(shí)反映患者病情，也直接反映醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量、及護(hù)理管理水平；病歷不但為醫(yī)療、科研、教學(xué)提供極其寶貴的基礎(chǔ)資料，也為醫(yī)院管理提供不可缺少的醫(yī)療信息；在涉及醫(yī)療糾紛時(shí)，病歷是幫助判定法律責(zé)任的重要依據(jù)； 在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革中，病歷又是有關(guān)醫(yī)療付費(fèi)的憑據(jù)。病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣是考核實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一。醫(yī)療事故處理?xiàng)l例客觀性病歷資料:門診病歷、入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、危重患者護(hù)理記錄等?；颊哂袡?quán)復(fù)印。主觀性病歷資料:死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄?；颊邿o權(quán)復(fù)印。病歷應(yīng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)時(shí)封存或啟封。醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理制度嚴(yán)格病例管理：禁止任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。病歷復(fù)印資格：患者本人及其親屬、代理人，憑身份證申請(qǐng)復(fù)印病歷資料。存放在住院大病歷內(nèi)的護(hù)理文書： 體溫單醫(yī)囑單（醫(yī)護(hù)）危重患者護(hù)理記錄單 手術(shù)清點(diǎn)記錄單護(hù)理文書組成不存放在住院大病歷內(nèi)的護(hù)理文書： 護(hù)理日夜交班報(bào)告（保存1年）體溫記錄本（保存2年）體 溫 單：項(xiàng)目填寫（一）眉欄項(xiàng)目均用藍(lán)黑鋼筆填寫,不得漏項(xiàng)，均使用正楷字體?！叭掌凇睓诿恳豁摰谝蝗諔?yīng)填寫年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。在本頁中跨月者，寫月、日；跨年者，寫年、月、日。年、月、日中間用 “、”連接。40度以上相應(yīng)格內(nèi)用紅筆縱向頂42度格填寫入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、出院、死亡等項(xiàng)目，要求一字一格，豎破折號(hào)占用2個(gè)小格，手術(shù)不寫時(shí)間（以醫(yī)囑時(shí)間為準(zhǔn)），“手術(shù)”寫在去手術(shù)室的時(shí)間格內(nèi)，其它項(xiàng)目均寫時(shí)間，要求具體到分。停手術(shù)時(shí)在“手術(shù)”下畫一豎線（占兩格）寫 “停”轉(zhuǎn)科時(shí)轉(zhuǎn)出不用寫，由接收科室將“轉(zhuǎn)入” 寫在轉(zhuǎn)入的相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)。體溫單：患者外出的處理（二）外出”的說明：患者因特殊情況必須外出者，須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)書寫醫(yī)囑并記錄在交班報(bào)告上，外出期間不測(cè)體溫、脈搏、呼吸，作空項(xiàng)處理，返院前后體溫不再相連，但在護(hù)理交班報(bào)告本上作說明?；颊咭蛱厥鈾z查或其他原因而未按時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸時(shí)，需補(bǔ)測(cè)并繪制在相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)。體 溫 單：手術(shù)天數(shù)的填寫手術(shù)當(dāng)日用紅筆在相應(yīng)時(shí)間內(nèi)填寫“手術(shù)”，手術(shù)當(dāng)天天數(shù)寫0，術(shù)后手術(shù)日數(shù)連續(xù)填寫14天，如在14天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫，連續(xù)記錄至末次手術(shù)后的第14天例如：0、3（2）、1／4；如一天內(nèi)做了三次手術(shù)，術(shù)后第三天又做了第四次手術(shù)記錄方式是： 1／1∕2／2／3／3／3（4）、1／4／4／??14／13／13／13.（三體溫單：體溫測(cè)量頻次（四）常規(guī)體溫每日15：00測(cè)試一次。新入院病人即時(shí)測(cè)量體溫一次并記錄，當(dāng)日手術(shù)者7：00、19：00各加試一次；術(shù)后3天內(nèi)每天常規(guī)測(cè)二次體溫（7：00、15：00），手術(shù)3天后體溫正常者改常規(guī)測(cè)試。發(fā)熱病人體溫在≧ ℃者，每4小時(shí)測(cè)一次（11123），38 ℃之下者，23：00和3：00酌情免測(cè)。體溫正常后連測(cè)三次（時(shí)間順延），再改常規(guī)測(cè)試。體溫單：物理降溫（五體溫驟然上升（≥℃）或突然下降（≥℃）需復(fù)試，并在體溫符號(hào)()的右上角用紅筆畫復(fù)試符號(hào)“√”物理降溫半小時(shí)后加試體溫。體溫下降時(shí)用紅‘○’表示，并用紅色虛線與降溫前的體溫相連； 體溫上升時(shí)，用藍(lán)色鉛筆將“”繪制在兩豎格之間的豎線上，下次體溫與上升的體溫相連，多次降溫?zé)o效者，記錄在體溫記錄本中。體溫不升者在35℃橫線下相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)用藍(lán)黑筆縱向填寫“體溫不升”體溫單體 溫 單：呼吸、血壓、體重呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍(lán)黑鋼筆上下錯(cuò)開填寫在相應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi)。先下后上交錯(cuò)。使用呼吸機(jī)者用174。上下錯(cuò)開填寫血壓、體重的記錄：按醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測(cè)量，每周至少一次。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。入院時(shí)或住院期間因病情不能測(cè)體重時(shí)，用“平車” “臥床”表示?？偝鋈肓康挠涗洠簩?4小時(shí)各入量、出量項(xiàng)目綜合后（7AM）填寫于該欄目的相應(yīng)格內(nèi)?！癌~”為小便失禁。出、入量每24小時(shí)記錄一次。（六體溫單（七脈率與心率不一致時(shí)，心率以紅“○”表示，脈率以紅“ ●”表示，并分別連線，兩曲線之間用紅實(shí)斜線填滿構(gòu)成圖像。大便記錄:用藍(lán)筆記錄24小時(shí)內(nèi)的大便次數(shù)，入院當(dāng)日即填寫。用﹡表示大便失禁，用☆表示有假肛，﹡ ／E表示灌腸后大便次數(shù)多，1／E表示灌腸后大便次數(shù)為1次； 11/E為自行排便一次，灌腸后又排便一次。危重患者護(hù)理記錄—書寫的使用藍(lán)黑筆記錄。文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，眉欄齊全無漏項(xiàng)。書寫使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。書寫日期和時(shí)間及詞句中的數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。時(shí)間用24小時(shí)制，十位制記錄，如：20110211 13:05 基本要求Ⅰ危重護(hù)理記錄單—修改方法Ⅱ 書寫過程中若出現(xiàn)錯(cuò)誤的修改方法：如本人書寫時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，自己在錯(cuò)誤處用藍(lán)黑墨水筆畫兩條橫線（修改符）后繼續(xù)書寫。如：呼西 呼吸急促如本人書寫后發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，自己在錯(cuò)誤處使用藍(lán)黑墨水筆畫修改符后，在錯(cuò)誤處上方寫上修改字詞，并在修改處下方標(biāo)明時(shí)間。如： 呼吸呼西20040519； 09：10 危重患者護(hù)理記錄單—修改方法Ⅲ如上級(jí)護(hù)師檢查后修改，應(yīng)由上級(jí)護(hù)師用紅水筆在修改處畫兩條橫線，修改處上方寫上修改字詞，下方寫修改時(shí)間，修改者簽名需用紅水筆在書寫者署名的前方畫一斜線后簽全名。修改者/記錄者如：呼吸 呼西20110203；10:20 修改處保持原記錄清晰可辨，關(guān)鍵詞語不得修改，且一頁不超過兩處。危重患者護(hù)理記錄單—內(nèi)容要求患者的基本信息：姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)、診斷、記錄日期和時(shí)間等記錄的主要內(nèi)容：患者生命體征變化、液體出入量、病情變化情緒波動(dòng)；發(fā)生的事件；異?；?yàn)結(jié)果、輔助檢查；相應(yīng)治療、護(hù)理措施及實(shí)施效果?；颊咦o(hù)理記錄單—記危重錄要求根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫（如手術(shù)和非手術(shù)的不同特點(diǎn)）： 病情欄內(nèi)應(yīng)客觀記錄患者24小時(shí)內(nèi)病情觀察情況、治療護(hù)理措施和效果。手術(shù)病人記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病房時(shí)間、狀況、傷口情況、引流情況等 搶救病人時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄病情變化； 每班應(yīng)有交接班小結(jié)；每班小結(jié)出入量，大夜班護(hù)士每24小時(shí)總結(jié)一次（7Am），并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。各班病情小結(jié)的出入量需用單紅線在數(shù)字下標(biāo)識(shí)如：各班出入量小結(jié)：如入量300 24小時(shí)總結(jié)的出入量需用紅雙線在數(shù)字下做標(biāo)識(shí)：300 生命體征記錄頻次：常規(guī)至少每4小時(shí)測(cè)一次，其中體溫至少每日測(cè)4次并記錄。病情記錄頻次：隨病情變化及時(shí)記錄，因搶救重癥，未能及時(shí)記錄者，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，并注明搶救結(jié)束時(shí)間及記錄時(shí)間；病情穩(wěn)定后每班至少記錄一次。簽名欄內(nèi)護(hù)士在欄內(nèi)最后一行簽全名，實(shí)習(xí)學(xué)生書寫時(shí)，需要經(jīng)老師審閱后作為分母簽名，例：老師/學(xué)生。清點(diǎn)記錄單—記錄要手術(shù)求用藍(lán)黑水筆填寫，字跡清楚、整齊，不漏項(xiàng)術(shù)前核對(duì)手術(shù)包中器械及輔料的名稱數(shù)量，逐項(xiàng)填寫。術(shù)中所用器械、敷料的清點(diǎn)數(shù)量；術(shù)中交接班時(shí)，巡回護(hù)士如實(shí)記錄器械、輔料清點(diǎn)的情況；術(shù)中追加的器械、輔料均應(yīng)及時(shí)記錄。所填項(xiàng)目不能為空格，未用的空格需打“單條對(duì)角線”填滿，如：手術(shù)所用的無菌包及植入體內(nèi)的器具標(biāo)識(shí)經(jīng)核對(duì)無誤后粘貼于其背面。器械護(hù)士、巡回護(hù)士在記錄單上簽全名