【正文】 請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診。長(zhǎng)期臥床、身體攣縮，無(wú)法測(cè)量體重、身高的患者，BMI無(wú)需測(cè)評(píng)?；颊咧饔^整體營(yíng)養(yǎng)狀況測(cè)評(píng)表（PGSGA），適用于腫瘤患者。內(nèi)分泌科患者營(yíng)養(yǎng)狀況測(cè)評(píng)表，內(nèi)分泌科住院患者適用。十一、護(hù)理健康教育計(jì)劃單、護(hù)理計(jì)劃單患者轉(zhuǎn)科，轉(zhuǎn)出科室停止護(hù)理計(jì)劃。轉(zhuǎn)入科室根據(jù)患者病情重新建立護(hù)理健康教育計(jì)劃單、護(hù)理計(jì)劃單。十二、患者誤吸護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表：新入院患者進(jìn)行誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，評(píng)分＜10分者無(wú)需建表。誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為中度危險(xiǎn)以上的患者（評(píng)分≥19分），每周評(píng)估1次?；颊卟∏樽兓S時(shí)評(píng)估。十三、保護(hù)性約束護(hù)理評(píng)估單：遵醫(yī)囑實(shí)施保護(hù)性約束的患者，家屬需簽署《保護(hù)性約束告知書(shū)》。每2小時(shí)觀察記錄一次，每2小時(shí)給予松解保護(hù)1530分鐘，觀察約束部位皮膚情況并記錄。進(jìn)行鎮(zhèn)靜的患者采用RASS鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表評(píng)估。十四、住院患者走失風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表：新入院患者進(jìn)行走失風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，評(píng)分≤2分者無(wú)需建表。病情發(fā)生變化隨時(shí)評(píng)估。十五、留置中心靜脈導(dǎo)管評(píng)估記錄單：第 1 頁(yè)留置中心靜脈導(dǎo)管、PICC的患者應(yīng)每日觀察記錄，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)記錄。十六、手術(shù)護(hù)理記錄單手術(shù)護(hù)理記錄是對(duì)患者術(shù)前訪視、術(shù)中護(hù)理、術(shù)后交接及巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者手術(shù)中所用器械、敷料等物品的客觀記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成，文字工整、清晰、無(wú)錯(cuò)別字，各項(xiàng)目填寫(xiě)完整、準(zhǔn)確、無(wú)漏項(xiàng)。空格處可以填寫(xiě)其它手術(shù)物品，未使用的手術(shù)器械和敷料空格內(nèi)用對(duì)角線斜杠表示；簽名清晰可辨，不得代簽名。楣欄項(xiàng)目：科別、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、體重、手術(shù)間號(hào)、手術(shù)類別、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、麻醉方式、主刀醫(yī)師、手術(shù)開(kāi)始時(shí)間、手術(shù)結(jié)束時(shí)間、患者出手術(shù)間時(shí)間、去向（麻醉恢復(fù)室、病房、重癥醫(yī)學(xué)科等）、手術(shù)器械物品滅菌是否達(dá)標(biāo)。手術(shù)器械物品清點(diǎn)核對(duì)登記：手術(shù)器械、敷料等各類物品的名稱及數(shù)量；各類物品手術(shù)開(kāi)始前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后數(shù)目登記。底欄：器械護(hù)士、巡回護(hù)士簽全名。術(shù)前訪視：藥物過(guò)敏史、隔離種類及措施、皮膚狀況、術(shù)前健康教育、訪視者簽名。術(shù)中護(hù)理：靜脈穿刺種類及部位、留置尿管、留置胃管、手術(shù)體位及易受壓部位防止壓瘡措施、止血儀器使用情況、植入物及植入器械使用說(shuō)明、術(shù)中使用電刀、負(fù)極板及皮膚狀況、輸入的血液制品種類、標(biāo)本送檢及巡回護(hù)士簽名。（1）手術(shù)敷料、器械清點(diǎn)記錄準(zhǔn)確無(wú)誤，手術(shù)前后物品清點(diǎn)數(shù)目相符；手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確記錄、無(wú)涂改。第 1 頁(yè)（2）器械物品查對(duì)登記表內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，書(shū)寫(xiě)清晰可辨，不得用“√”表示。數(shù)字書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)由當(dāng)事人即時(shí)重新書(shū)寫(xiě)，不得修改或采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)字跡。（3）使用外來(lái)醫(yī)療器械時(shí)需登記器械的總件數(shù)；凡使用人體植入器械必須詳細(xì)填寫(xiě)植入物名稱、數(shù)量，并及時(shí)將植入物器械包外化學(xué)指示物粘貼于備注欄內(nèi)。（4）手術(shù)中需交接班時(shí)，器械護(hù)士、巡回護(hù)士要共同交接患者手術(shù)進(jìn)展、術(shù)中護(hù)理及該臺(tái)手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)等，并如實(shí)記錄。術(shù)后交接：皮膚狀況、靜脈通道、帶回血液品種及量、各種引流管放置以及帶回物品；手術(shù)室護(hù)士、病房護(hù)士分別簽名。手術(shù)護(hù)理記錄單共兩頁(yè)，第1頁(yè)印刷字體使用黑色，第2頁(yè)印刷字體使用綠色，建議采用正反面印刷。附：常見(jiàn)護(hù)理文書(shū)表格名稱體溫單出入液量記錄單醫(yī)囑單病危（病重）患者護(hù)理記錄單患者入院護(hù)理評(píng)估單圍手術(shù)期護(hù)理記錄單血糖監(jiān)測(cè)單跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單壓瘡護(hù)理評(píng)估單第 1 頁(yè)壓瘡報(bào)告單1難免壓瘡報(bào)告單1皮膚壓瘡觀察表1Barthel指數(shù)評(píng)定量表1疼痛評(píng)估單1營(yíng)養(yǎng)測(cè)評(píng)單1護(hù)理健康教育計(jì)劃單1護(hù)理計(jì)劃單1患者誤吸護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表1保護(hù)性約束護(hù)理評(píng)估單 住院患者走失風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表2留置中心靜脈導(dǎo)管評(píng)估記錄單2手術(shù)護(hù)理記錄單2患者出院小結(jié)、出院宣教記錄單2護(hù)理安全知情同意書(shū)修訂依據(jù)：第 1 頁(yè)第二篇：護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范安鋼職工總醫(yī)院護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范(2010年2月修訂)一、體溫單體溫單為表格式，以護(hù)士填寫(xiě)為主，內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院號(hào)、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。l、用藍(lán)黑鋼筆填寫(xiě)下列各項(xiàng)：科別、床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、住院號(hào)、日期、住院天數(shù)、大小便、出入水量、體重、血壓、頁(yè)數(shù)(周數(shù))等。日期欄：每頁(yè)第一日應(yīng)填寫(xiě)年、月、日，其余只填日。如在其中遇到新的月份或新的，應(yīng)填月、日或年、月、日。住院天數(shù)欄：自入院第一日起連續(xù)填寫(xiě)至出院日。手術(shù)后天數(shù)欄：用紅筆填寫(xiě)手術(shù)或分娩后日數(shù)，手術(shù)或分娩后當(dāng)日在相應(yīng)時(shí)間內(nèi)縱行填寫(xiě)“手術(shù)”、“分娩”二字于40一42℃之間，術(shù)后次日為術(shù)后第一日，填寫(xiě)“l(fā)”，以后依次類推，填至術(shù)后1 4天。此期間如做第二次手術(shù)，應(yīng)在手術(shù)當(dāng)日相應(yīng)時(shí)間內(nèi)縱行填“手術(shù)2”。如在上次手術(shù)后第4天再次手術(shù)，手術(shù)后天數(shù)應(yīng)寫(xiě)1／2／3／7?．．，換頁(yè)后寫(xiě)成第二次手術(shù)的手術(shù)日數(shù)，如6? 填至術(shù)后l4天為止。在40－42℃之間相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)，用紅筆縱行書(shū)寫(xiě)入院、轉(zhuǎn)入、出院、死亡、分娩、手術(shù)、外出、拒測(cè)、請(qǐng)假等。入院、轉(zhuǎn)入、死亡應(yīng)標(biāo)明于幾時(shí)幾分。轉(zhuǎn)入患者由轉(zhuǎn)入科室書(shū)寫(xiě)“轉(zhuǎn)入于幾時(shí)幾分”。T、P、R的原測(cè)單要保存一個(gè)月。轉(zhuǎn)床病人，在體溫單床號(hào)欄內(nèi)標(biāo)記，如8房1床轉(zhuǎn)3房1床，應(yīng)標(biāo)記為“8－－1”。(一)體溫單的繪制體溫單用藍(lán)筆繪制，腋溫以“X”表示，兩次體溫之間用藍(lán)筆連線。如兩次體溫在同一水平線上，則不用連線。體溫與脈搏在同一點(diǎn)時(shí)，則在體溫之外畫(huà)以紅圈。物理或藥物降溫后30分鐘測(cè)得的體溫，以紅“○”表示，畫(huà)在同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前體溫相連，下次的體溫仍與降溫前的體溫相連。如降溫處理后，所測(cè)體溫不變，在原體溫符號(hào)外畫(huà)一紅“○“表示。如降溫處理后，所測(cè)體溫較降溫前升高，同樣用紅虛線與降溫前相連。如果體溫低于35℃，可標(biāo)為體溫不升，在35℃以下相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)頂格用藍(lán)黑鋼筆縱行填寫(xiě)“體溫不升”，下次體溫不與前次體溫相連。體溫繪制要準(zhǔn)確、可靠，病人外出、請(qǐng)假或拒測(cè)，應(yīng)在40～42℃之間相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)用紅筆注明“外出、請(qǐng)假或拒測(cè)”，請(qǐng)假必須有請(qǐng)假條。(1)新入院病人，每日測(cè)體溫兩次(7Am一3Pm)，連測(cè)3天，體溫?zé)o異常時(shí)改為每日3PM測(cè)量一次。(2)手術(shù)后病人每日測(cè)體溫四次(7Am－11Am一3Pm一7Pm)，連測(cè)3天，無(wú)異常者改為每日3Pm測(cè)量一次。(1)體溫在37．5—38．4℃之間者，白天每4小時(shí)測(cè)量一次，體溫恢復(fù)正常后，連續(xù)觀察三天(7Am 1一11Am一3Pm—7Pm)，無(wú)異常后，改為每日3Pm一次。體溫超過(guò)38．5℃者，24小時(shí)q4h測(cè)量。(2)輸液反應(yīng)引起的發(fā)熱，必須觀察24小時(shí)(Q4h測(cè)體溫)，體溫恢復(fù)正常后改為每日3Pm測(cè)體溫一次。危重、病重患者無(wú)醫(yī)囑情況下可按每4h測(cè)量一次T、P、R、BP。5歲(包括5歲)以上患兒應(yīng)測(cè)T、P、R、BP，5歲以下者只測(cè)T，危重患兒測(cè)T、P、R。繪制連續(xù)二次體溫之間病人發(fā)熱的體溫與降溫后測(cè)的體溫不繪制，但必須記錄在交接班本上。1冰帽，冰毯持續(xù)物理降溫時(shí)，不用按物理降溫繪制在體溫單上。(二)脈搏的繪制l、脈搏以紅“●”表示、兩點(diǎn)之間用紅線相連。如兩次脈搏在同一水平線上，則不用連線。心率與脈搏不一致(房顫)時(shí)，心率畫(huà)紅圈，脈搏畫(huà)紅點(diǎn)，并分別連線至一致后再畫(huà)紅點(diǎn)，兩連線的空白區(qū)以紅筆畫(huà)垂直線填滿。(三)呼吸的繪制呼吸用黑筆畫(huà)“●”為標(biāo)志，相鄰兩次呼吸用黑筆畫(huà)線相連。如兩次呼吸在同一水平線上，則不用連線。使用呼吸機(jī)的病人，呼吸以黑174。表示，174。標(biāo)在開(kāi)始使用呼吸機(jī)時(shí)體溫單相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)30次黑線下，頂格填寫(xiě)，只在開(kāi)始時(shí)標(biāo)一次即可，之后不再繪制呼吸曲線，待病人自主呼吸恢復(fù)，呼吸機(jī)撤除后，再開(kāi)始繪制呼吸曲線。不用與前呼吸相連。病人呼吸少于10次時(shí)，畫(huà)在體溫單最底線上(按10次畫(huà))。脈搏與呼吸相重疊時(shí)，先劃呼吸符號(hào)，再用紅筆在外劃紅圈“○”表示。體溫與呼吸相重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用黑筆在外劃黑圈“○”表示。注：叉、點(diǎn)、圈大小為l一2mm，連線應(yīng)用尺子畫(huà)直，繪制正確、美觀，與護(hù)理記錄單一致。(四)體溫單下方諸項(xiàng)的填寫(xiě)體溫單下方各項(xiàng)均應(yīng)用藍(lán)黑鋼筆填寫(xiě)。大便：以次為單位，每24小時(shí)記錄一次，記前一天的大便次數(shù)，從入院第2天開(kāi)始填寫(xiě)。如灌腸后大便一次填寫(xiě)1／E；灌腸后無(wú)大便填寫(xiě)O／E；1／E表示自行排便一次，灌腸后又排便一次。“4／2E表示灌腸2次后排便4次，大、小便失禁、人工肛門(mén)以“※”為標(biāo)志。小便：以次為單位。如記錄尿量應(yīng)加ml，并填寫(xiě)在小便欄內(nèi)，從入院第2天開(kāi)始填寫(xiě)。留置導(dǎo)尿者用⊙表示。出入水量：以ml為單位。出入水量不足24小時(shí)的，應(yīng)標(biāo)明，如8h：1200。單純記錄出入水量者，詳細(xì)記錄在護(hù)理記錄單上，并把總量填在體溫單上。血壓：以mmHg為單位。凡每天一次或兩次測(cè)血壓者，均記錄在此欄中。體重：以Kg為單位。如用平車(chē)送來(lái)的病人，又無(wú)法了解病人體重時(shí)，體重欄內(nèi)可填“平車(chē)或臥床”。每周測(cè)體重一次。藥物過(guò)敏欄：病人入院后必須詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史。有過(guò)敏史者填寫(xiě)在入院當(dāng)天欄目中，只寫(xiě)藥物名稱，不用畫(huà)過(guò)敏符號(hào)。如在住院期間出現(xiàn)藥物過(guò)敏者，應(yīng)在相應(yīng)日期欄內(nèi)填寫(xiě)。皮試陽(yáng)性者如青霉素，1應(yīng)標(biāo)記為青霉素(+)，“+”用紅鋼筆標(biāo)記。以上各項(xiàng)除在小便欄中記錄尿量外，均只記數(shù)字，免記單位。二、醫(yī)囑單 長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號(hào)、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。用藍(lán)黑鋼筆簽字。簽字必須清晰，易辨認(rèn)。未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證的護(hù)士必須雙簽名，如老師／學(xué)生。誰(shuí)執(zhí)行誰(shuí)簽字，尤其搶救用藥、術(shù)前用藥、術(shù)前30分鐘應(yīng)用抗生素、藥物皮試等?！癝t”醫(yī)囑一般在10分鐘內(nèi)執(zhí)行，搶救病人時(shí)，醫(yī)囑時(shí)間與執(zhí)行時(shí)間可一致。三、護(hù)理記錄單按國(guó)家衛(wèi)生部要求，對(duì)病重、病?；颊咦鲎o(hù)理記錄，其它患者按醫(yī)囑要求記錄。具體要求：病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重(病危）患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。病重(病危)患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號(hào)，床號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。l、病重，病危新入院首次記錄應(yīng)包括：患者的入院方式（急診、平診、步行、平車(chē)、輪椅、扶行等）、時(shí)間、生命體征、神志、心理狀態(tài)、皮膚、飲食、主訴、癥狀、體征、活動(dòng)、臥位等主要病情和處置情況、給予的護(hù)理措施、健康指導(dǎo)等。各種治療搶救、護(hù)理措施：針對(duì)患者病情變化所執(zhí)行的各種治療搶救方法和采取的護(hù)理措施。按時(shí)間順序準(zhǔn)確記錄患者的生命體征、具體搶救護(hù)理措施，停止搶救時(shí)間，必須于搶救工作結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成記錄。若患者死亡應(yīng)寫(xiě)“臨床死亡”。護(hù)理效果：患者接受治療搶救和護(hù)理后的反應(yīng)。對(duì)手術(shù)患者，術(shù)后回病房后按醫(yī)囑要求做觀察記錄。手術(shù)后病人入住ICU或報(bào)病重、病危，記錄生命體征、何種麻醉、什么手術(shù)、返回ICU或病房時(shí)間、神志、切口有無(wú)滲血、各種引流管是否適暢、引流液的性質(zhì)、量、健康指導(dǎo)等。出入水量記錄：攝入量：包括每日飲水量、食物含水量、輸入的液體量等。凡是固體的食物除須記錄固體單位量，須換算成食物的含水量。排出量：包括尿量、大便量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓量、腹腔抽出液量、各種引流液量及各種傷口滲出量等，除大便記錄以克表示外，液體以毫升為單位記錄。凡記錄出入水量者由大夜班總結(jié)24小時(shí)出入量，在截止時(shí)間下用藍(lán)黑鋼筆畫(huà)線，線下填寫(xiě)總?cè)肓?、總出量，并將總?shù)填寫(xiě)在當(dāng)日下夜班體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。第一次不足24小時(shí)的寫(xiě)明幾小時(shí)的總量。如總結(jié)24小時(shí)出入量時(shí)，液體未輸完，可在24小時(shí)入量下一行入量欄內(nèi)寫(xiě)“余液多少毫升”。（所有病危、病重患者均記錄出入水量，其他患者根據(jù)醫(yī)囑要求記錄)6