【正文】 和心率?？筛鶕?jù)實(shí)際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。護(hù)理文書是醫(yī)療文書不可缺少的重要組成部分，貫穿于醫(yī)療護(hù)理的全過程，是衡量醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)和法定性文件。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用雙橫線畫在錯(cuò)字上，在畫線的錯(cuò)字上方用同色筆更正，注明修改時(shí)問并簽全名，保持原記錄清晰可辨。文書中使用的計(jì)量單位一律采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位。護(hù)理文書主要包括體溫單、醫(yī)囑單(長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單)、手術(shù)清點(diǎn)及核查記錄、護(hù)理記錄、患者入／出院、護(hù)理評(píng)估單。(2)住院天數(shù)自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時(shí)間以“死亡于時(shí)分”的方式表述。如患者高熱行反復(fù)物理降溫后，體溫仍未降，應(yīng)將復(fù)測(cè)的體溫記錄于護(hù)理記錄單上。③使用呼吸機(jī)患者的呼吸以174。②特殊情況：如因病情或特殊原因不能測(cè)量時(shí)，在體重內(nèi)可填寫“平車”或“臥床”。(6)出、入量①記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總出、入量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫1次。長(zhǎng)期醫(yī)囑有效時(shí)間一般在24小時(shí)以上，如果未停止，則一直有效。(2)電子醫(yī)囑應(yīng)每班及時(shí)打印并覆蓋簽名，打印時(shí)不能有漏行、錯(cuò)行或打印不清的現(xiàn)象。(6)臨時(shí)備用的“s．o．s”醫(yī)囑，僅在12小時(shí)內(nèi)有效。(2)電子醫(yī)囑應(yīng)每班及時(shí)打印并覆蓋簽名，包括執(zhí)行時(shí)間的填寫、執(zhí)行人簽名或覆蓋簽名，打印時(shí)不能有錯(cuò)行、漏打或打印不清的現(xiàn)象。(5)無器械護(hù)士參加的手術(shù)，由巡回護(hù)士和主刀醫(yī)師共同清點(diǎn)并簽名。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。3．“護(hù)理記錄單”相關(guān)欄目填寫說明(1)時(shí)間記錄方式為“月日”(電子病歷時(shí)間為“年月日”)，時(shí)間精確到分鐘。(7)瞳孔觀察大小和對(duì)光反射，記錄以患者的解剖學(xué)位置的方向?yàn)闇?zhǔn)，大小用數(shù)字記錄，單位為“mm”，記錄于瞳孔標(biāo)識(shí)的正下方；對(duì)光反射靈敏用“+”，對(duì)光反射遲鈍用“177。大便的單位為“g”，水樣大便或便血的單位用“ml”。危重患者的搶救應(yīng)與醫(yī)師積極配合，協(xié)調(diào)一致，記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、真實(shí)。⑤對(duì)于記錄表中具體護(hù)理措施已實(shí)施的項(xiàng)目，如吸痰、口腔護(hù)理等以“√” 表示。(七)病室／科室護(hù)理交班志病室／科室護(hù)理交班志是值班護(hù)士對(duì)病區(qū)患者的病情、動(dòng)態(tài)及需要交代事宜的交班索引。8．在診斷欄內(nèi)應(yīng)同時(shí)記錄患者的中、西醫(yī)診斷。5．視力、聽力有障礙者應(yīng)具體描述。3．有過敏史的患者，應(yīng)詳細(xì)填寫過敏的藥物或食物名稱；有既往病史者，應(yīng)寫明過去所患疾病的醫(yī)療診斷；飲食異常者應(yīng)注明吞咽、咀嚼情況及有無管飼等，有特殊嗜好者應(yīng)注明，如煙、酒、喜酸、喜辣等。6．若同一患者在本班內(nèi)有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上的項(xiàng)目需要填寫時(shí)，可在同一項(xiàng)目欄內(nèi)填寫。專科護(hù)理記錄單在護(hù)理記錄單前加前綴(科護(hù)理記錄單)。③血糖以數(shù)字表示，計(jì)量單位為“mmol／L”。觀察無異常用“”表示，有異常用“+”表示，并在病情觀察欄內(nèi)寫明具體情況。單位為“毫升(m1)”。(6)意識(shí)根據(jù)患者的意識(shí)狀態(tài)，選擇記錄為：清醒、嗜睡、意識(shí)糗糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)等。(5)危重、大手術(shù)患者，存在或潛在壓瘡、診斷未明確或護(hù)理效果不佳的患者，以及存在安全隱患的患者，經(jīng)護(hù)理部主任、科護(hù)士長(zhǎng)或本病區(qū)／科室護(hù)理查房后，由責(zé)任護(hù)士將查房意見記錄于護(hù)理記錄單的“病情觀察、護(hù)理措施及效果”欄內(nèi)。2．基本要求(1)記錄的頻次遵醫(yī)囑或視病情需要決定。(3)術(shù)中體內(nèi)植入物(如人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜、股骨頭等)條形碼，手術(shù)所用的無菌包滅菌效果監(jiān)測(cè)指示卡的標(biāo)識(shí)由護(hù)士粘帖于粘帖欄內(nèi)。(10)醫(yī)囑取消時(shí)，醫(yī)師在需要取消的醫(yī)囑上用紅墨水筆寫“取消”，并在該醫(yī)囑的右下角用紅墨水筆簽全名。(4)“今晚、明晨禁食”等醫(yī)囑由轉(zhuǎn)抄護(hù)士或負(fù)責(zé)護(hù)士通知患者并簽名，執(zhí)行時(shí)間為通知患者的時(shí)間。(5)每日?qǐng)?zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑的給藥單、輸液卡、治療單等，由執(zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷。使用HIS系統(tǒng)(醫(yī)院信息系統(tǒng))的醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項(xiàng)，在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。②記錄方式：收縮壓／舒張壓(如：130／80)，下肢血壓記錄為：130／80(下肢)。(2)小便已解小便用“+”表示，未解用“0”表示，失禁用“※”表示，腎造瘺、膀胱造瘺、導(dǎo)尿等引流出尿液也應(yīng)用“+”表示，若需記錄小便量時(shí)，用數(shù)字記錄，計(jì)量單位為“ml”。用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。⑥物理降溫30分鐘后測(cè)量的體溫以紅“o”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。(1)體溫①40℃～42℃之間的內(nèi)容記錄：使用專用印章或紅筆在40℃～42℃之間縱向填寫“入院”、“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”、“分娩”、“出院”、“死亡”等。(1)日期住院日期首頁第1頁及跨第1日需填寫年月日(如：20100326)。(十)護(hù)理電子病歷應(yīng)及時(shí)打印并覆蓋簽字，打印內(nèi)容要求清晰可辨。使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期。進(jìn)修護(hù)士經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)，具備勝任本科室工作能力后方可書寫護(hù)理記錄。簡(jiǎn)要記錄患者病情以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。根據(jù)實(shí)際填寫數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。直接在“體溫”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。（二）項(xiàng)目?jī)?nèi)容：、入量，單位為毫升（ml）。（病危）患者護(hù)理記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、科室、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、診斷、頁碼、記錄日期和時(shí)間、根據(jù)?？铺攸c(diǎn)需要觀察、監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁碼等。②記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量體重并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄。（3）尿量①單位：毫升（ml）或次/日。：血壓、入量、尿量、大便、引流量、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。與前后之間不連線，即曲線在該時(shí)間格內(nèi)間斷。③℃，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)直線相連。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月日（如0801），其余只填寫日期。文書。(3)記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，病危、病重患者病區(qū)至少4小時(shí)記錄一次生命體征，每班記錄一次病情，病情變化隨時(shí)記錄。護(hù)理記錄單書寫應(yīng)字體工整、清晰，書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、涂、粘等方法掩蓋或去除原來的字跡。第一次不足24小時(shí)的寫明幾小時(shí)的總量。若患者死亡應(yīng)寫“臨床死亡”。三、護(hù)理記錄單按國(guó)家衛(wèi)生部要求，對(duì)病重、病危患者做護(hù)理記錄，其它患者按醫(yī)囑要求記錄。以上各項(xiàng)除在小便欄中記錄尿量外，均只記數(shù)字，免記單位。凡每天一次或兩次測(cè)血壓者，均記錄在此欄中?！?／2E表示灌腸2次后排便4次，大、小便失禁、人工肛門以“※”為標(biāo)志。不用與前呼吸相連。(二)脈搏的繪制l、脈搏以紅“●”表示、兩點(diǎn)之間用紅線相連。(2)手術(shù)后病人每日測(cè)體溫四次(7Am－11Am一3Pm一7Pm)，連測(cè)3天，無異常者改為每日3Pm測(cè)量一次。如兩次體溫在同一水平線上，則不用連線。此期間如做第二次手術(shù)，應(yīng)在手術(shù)當(dāng)日相應(yīng)時(shí)間內(nèi)縱行填“手術(shù)2”。五、執(zhí)法性質(zhì)統(tǒng)一按下列簡(jiǎn)稱表述：“確”：產(chǎn)品樣品確認(rèn)告知書；“鑒委”：技術(shù)鑒定委托書；“檢告”：檢驗(yàn)結(jié)果告知書；“調(diào)”：職業(yè)禁忌人員調(diào)離通知書；“控”：衛(wèi)生行政控制決定書；“解控”：解除衛(wèi)生行政控制決定書；“案移”：案件移送書；“證?！保鹤C據(jù)先行登記保存決定書；“證保處”證據(jù)先行登記保存處理決定書；“罰告”：行政處罰事先告知書；1“聽告”：行政處罰聽證告知書；1“聽通”：行政處罰聽證通知書；1“罰”：行政處罰決定書；1“簡(jiǎn)罰”：當(dāng)場(chǎng)行政處罰決定書；1“強(qiáng)申”：強(qiáng)制執(zhí)行申請(qǐng)書；1“意見” 稽 查 意 見 書。第四十七條衛(wèi)生行政執(zhí)法建議書，是衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)為促進(jìn)依法履職、規(guī)范執(zhí)法，在日常監(jiān)督檢查和稽查過程中，結(jié)合執(zhí)法辦案，建議下級(jí)衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)及其衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)完善制度和工作機(jī)制，加強(qiáng)內(nèi)部管理，改進(jìn)工作、消除隱患，促進(jìn)執(zhí)法監(jiān)管水平提高時(shí)發(fā)出的文書。催告書應(yīng)當(dāng)寫明履行法定義務(wù)的期限、方式，涉及金錢給付的，應(yīng)當(dāng)注明明確的金額和給付方式，并告知當(dāng)事人依法享有陳述和申辯的權(quán)利。決定書還應(yīng)當(dāng)將有關(guān)告知事項(xiàng)交代清楚，如罰款繳往單位和繳納期限，復(fù)議和訴訟的途徑、方法和期限等。對(duì)當(dāng)事人和案件承辦人的陳述應(yīng)當(dāng)抓住要點(diǎn)，歸納概括。通知書應(yīng)當(dāng)寫明舉行聽證的時(shí)間、地點(diǎn)、聽證方式、聽證組成人員、申請(qǐng)回避的權(quán)利、聽證機(jī)關(guān)的聯(lián)系方式等。當(dāng)事人委托陳述申辯人的，應(yīng)當(dāng)寫明受委托的陳述申辯人的姓名、性別、職務(wù)、現(xiàn)在工作單位等。合議記錄應(yīng)當(dāng)寫明案由、合議主持人、參加合議人員、合議時(shí)間、合議地點(diǎn)等內(nèi)容。案情及違法事實(shí)應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)明扼要，寫明案件的經(jīng)過和結(jié)果，違反的法律條款等。詢問內(nèi)容應(yīng)當(dāng)記錄被詢問人提供的與案件有關(guān)的全部情況，包括案件發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、事實(shí)經(jīng)過、因果關(guān)系、后果等。第二十八條現(xiàn)場(chǎng)筆錄，是在案件調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查或者采取行政強(qiáng)制措施過程中，對(duì)與案件有關(guān)的現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境、場(chǎng)所、設(shè)施、物品、人員、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)過程等進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)作的記錄。負(fù)責(zé)人意見，是負(fù)責(zé)人對(duì)案件的處理意見。公告應(yīng)當(dāng)寫明違法當(dāng)事人的姓名或者名稱、地點(diǎn)、違法事實(shí)、違反的法律條款、處理依據(jù)及時(shí)間。對(duì)物品需要進(jìn)行檢測(cè)、檢驗(yàn)、檢疫或者技術(shù)鑒定的，應(yīng)當(dāng)告知當(dāng)事人所需的時(shí)間，同時(shí)告知查封、扣押的期間不包括檢測(cè)、檢驗(yàn)、檢疫或者技術(shù)鑒定的期間。申請(qǐng)行政處罰審批時(shí)，申請(qǐng)審批事項(xiàng)中應(yīng)當(dāng)寫明主要違法事實(shí)、證據(jù)、處罰理由及依據(jù)。還應(yīng)當(dāng)告知確認(rèn)的方式、時(shí)間、地點(diǎn)、聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系地址和郵政編碼等，并告知逾期未回復(fù)確認(rèn)的，視為對(duì)樣品真實(shí)性無異議。第十一條產(chǎn)品樣品采樣記錄，是采集用于鑒定檢驗(yàn)的健康相關(guān)產(chǎn)品及其他產(chǎn)品的書面記錄。第九條各類文書中有關(guān)共性欄目的填寫方法：文書本身設(shè)有“當(dāng)事人”項(xiàng)目的，按照以下要求填寫：是法人或者其他組織的，應(yīng)當(dāng)填寫單位的全稱、地址、聯(lián)系電話，法定代表人（負(fù)責(zé)人）的姓名、性別、民族、職務(wù)等內(nèi)容；是個(gè)人的，應(yīng)當(dāng)填寫姓名、性別、身份證號(hào)、民族、住址、聯(lián)系電話等內(nèi)容。第七條調(diào)查詢問所作的記錄應(yīng)當(dāng)具體詳細(xì)，涉及案件關(guān)鍵事實(shí)和重要線索的，應(yīng)當(dāng)盡量記錄原話。應(yīng)當(dāng)用黑色或者藍(lán)黑色的水筆或者簽字筆填寫，保證字跡清楚、文字規(guī)范、文面清潔。第三條規(guī)范確定的各類文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的要求使用。文書中衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)的名稱應(yīng)當(dāng)填寫機(jī)關(guān)全稱。文書也可以按照規(guī)范的格式打印。第八條當(dāng)場(chǎng)制作的現(xiàn)場(chǎng)筆錄、詢問筆錄、陳述和申辯筆錄、聽證筆錄等文書，應(yīng)當(dāng)在記錄完成后注明“以下空白”，當(dāng)場(chǎng)交由有關(guān)當(dāng)事人審閱或者向當(dāng)事人宣讀，并由當(dāng)事人簽字確認(rèn)。案由統(tǒng)一寫法為當(dāng)事人名稱（姓名）＋具體違法行為＋案。第十二條非產(chǎn)品樣品采樣記錄，是從有關(guān)場(chǎng)所采集鑒定檢驗(yàn)用樣品的書面記錄。第十五條衛(wèi)生監(jiān)督意見書，是衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)制作的對(duì)被監(jiān)督單位或者個(gè)人具有指導(dǎo)性或者指令性作用的文書。決定書應(yīng)當(dāng)寫明當(dāng)事人全稱、控制的原因、控制的法律依據(jù)和作出處理決定的期限，對(duì)控制的物品或者場(chǎng)所應(yīng)當(dāng)寫明物品或者場(chǎng)所的名稱、控制地點(diǎn)、控制方式等內(nèi)容。第二十一條查封、扣押延期通知書，是因案情復(fù)雜，需要延長(zhǎng)查封、扣押期限時(shí)發(fā)出的文書。封條上應(yīng)當(dāng)注明日期和期限，并加蓋公章。同時(shí)要指明當(dāng)事人涉嫌違反的具體法律條款。檢查內(nèi)容記錄要將現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查涉及案件事實(shí)的有關(guān)情況準(zhǔn)確、客觀地記錄下來。第三十一條證據(jù)先行