護理文書書寫和管理制度(參考版)
2025-04-11 23:28本頁面
【正文】 此規(guī)程未描述的各種記錄單根據表格的內容進行記錄。 ，不可空項，對評估欄內不適合的項目以“無”表示；對長期使用止痛藥，鎮(zhèn)痛泵的客戶，評估無疼痛時，應在相應項目欄內以“/”表示，有疼痛時，疼痛程度以數字表示。 ，鎮(zhèn)痛泵的客戶護士應建立疼痛評估單，并常規(guī)每8小時評估，記錄一次（每班交班前完成），如有疼痛主訴或使用鎮(zhèn)痛泵的客戶，護士根據麻醉師設置的劑量使用藥物后，護士應隨時批評，記錄。 “0”時，護士不需在進行評估和記錄。 ≥3分，護士需通知醫(yī)生進行檢查。 ，均須建立疼痛處理記錄?？蛻舫霈F下列情況時需在1小時內完成評估：轉入客戶，病情變化（如手術，意識，活動，自我照顧能力等改變），使用鎮(zhèn)痛/止痛/安眠/利尿/降血壓/調節(jié)血糖等藥物時，跌倒后，跌倒風險因子項目發(fā)生改變時，更換陪伴人員或家屬時，并同對客戶及家屬進行預防跌倒再次宣教并記錄?？蛻艋蚣覍夙毢炇稹蹲≡嚎蛻舭踩L險教育知情書》。首次評估后的總分應記錄在《住院客戶初始護理評估》單中。在評估單項目欄中，有跌倒風險因子填寫“1”，無跌倒風險因子填寫“0”，填寫評估日期，時間，簽名。 ：如因客戶原因未執(zhí)行醫(yī)囑，應在用藥執(zhí)行單執(zhí)行欄內用紅筆注明未執(zhí)行的原因（如客戶拒絕等），護士簽名；如果藥物已配置而醫(yī)囑又停止，應在執(zhí)行欄內用紅筆注明“醫(yī)囑已停”，護士簽名。 ：包括治療、護理執(zhí)行單、由執(zhí)行護士填寫，要求填寫及時，準確，字跡清楚，項目齊全。經查對后按時執(zhí)行，填寫日期時間的格式與電腦設置的格式一致。 鎮(zhèn)靜評估：實施鎮(zhèn)靜治療的客戶由麻醉醫(yī)生負責客戶生命體征及病情的監(jiān)測，及時記錄并簽名。根據《門診護理記錄單》進行記錄。其中包括病人的一般情況，生命體征，治療經過（由麻醉師填寫），PAS評分，進入和離開麻醉恢復室的時間，離開恢復室時的情況等。 手術中客戶生命體征的評估：由麻醉醫(yī)生進行監(jiān)測與記錄，局麻手術客戶如果沒有麻醉師的監(jiān)測，由巡回護士或治療護士進行評估，監(jiān)測客戶的心率，血壓等生命體征，在手術前后應有一次評估記錄，術中每隔15分鐘至少再評估記錄一次。 手術中：客戶到手術室后，巡回護士對手術客戶中護理情況及所有器械，敷料進行記錄，并在手術結束后即時完成。 手術前：擇期手術客戶，巡回護士在手術前24小時內完成對客戶進行的探訪，根據《手術護理交接記錄單》的內容進行探訪且要有記錄。記錄后靠右側簽名。使用“病情觀察護理記錄單”進行記錄時須隨時記錄動態(tài)情況。 ，記錄的內容包括病情變化，特殊治療，特殊檢查及有創(chuàng)性醫(yī)療操作，特殊護理操作。術后客戶生命體征監(jiān)測記錄頻次：醫(yī)生未開監(jiān)測生命體征醫(yī)囑時，全麻手術后的客戶每1530分鐘監(jiān)測記錄血壓，脈搏（心率），呼吸一次，直至完全清醒，連續(xù)記錄6次。24小時出入總量須記錄于體溫單上。出入量統(tǒng)計應固定時間點:19:0
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