護(hù)理文書書寫(參考版)
2025-08-08 06:14本頁(yè)面
【正文】 謝謝大家！ 。 ? ⑺必須記錄的內(nèi)容： 使用護(hù)理治療后，仍不能解除的癥狀；經(jīng)治療護(hù)理后，改善或惡化的癥狀與征象；患者情緒不穩(wěn)定，焦慮不安、過(guò)度沮喪、有自殺傾向等；意外事件的發(fā)生及處理經(jīng)過(guò)；病人請(qǐng)假外出和回室的時(shí)間，以及當(dāng)時(shí)的病情狀況。 護(hù)理記錄書寫要點(diǎn)： ? ⑸ 記錄病情觀察內(nèi)容包括：患者或家屬主訴的患者的不適感覺(jué)；評(píng)估患者發(fā)現(xiàn)的高風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理問(wèn)題；觀察到、檢查到的患者的病情變化；各種疾病的初期癥狀、征象及合并癥的先兆；各器官功能障礙的癥狀等。 ? ⑷記錄重點(diǎn)包括：病情觀察、護(hù)理措施、執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)患溝通、健康指導(dǎo)等護(hù)理行為。 ? ⑵護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、及時(shí)、客觀、專業(yè)，突出生命體征、出入量、體位、管道護(hù)理、病情變化及護(hù)理措施等指標(biāo)或客觀描述，真實(shí)、完整地反映患者的情況。 ? ⑤ 對(duì)某些檢查、治療中患者應(yīng)注意的事項(xiàng)，護(hù)士未明 ? 確告知等。 ? ③ 護(hù)理記錄中執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間與病歷醫(yī)囑單上簽字時(shí) ? 間不相符。 護(hù)理文件中的法律責(zé)任問(wèn)題 ? ①對(duì)護(hù)理記錄、醫(yī)囑、用藥情況、輸液、輸血等可作 ? 為直接證據(jù)、原始證據(jù)。 ? ⑦注意本?？频募膊《粗匾晫?duì)患者的整體評(píng)估，對(duì)已存在其它護(hù)理問(wèn)題未發(fā)現(xiàn)、未處理、未記錄。 ? ⑤醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)使用不當(dāng)，表述不準(zhǔn)確，語(yǔ)句不通順，有錯(cuò)字、漏字，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)中英文未切換。內(nèi)容不完整，記錄缺乏連貫性。 ? ②護(hù)理記錄與病程記錄、醫(yī)囑單及體溫單在同一時(shí)間點(diǎn)記錄的內(nèi)容不一致，如患者發(fā)病或死亡的時(shí)間、病情觀察內(nèi)容、用藥名稱、劑量等，記錄內(nèi)容的準(zhǔn)確性和及時(shí)性不夠。 Ⅰ 級(jí)護(hù)理 病人， 3天內(nèi)要及時(shí)記錄護(hù)士長(zhǎng)查房?jī)?nèi)容。 ⑦ 病人入院時(shí)，護(hù)士據(jù)病情立即采取的措施可同入院時(shí)間， 藥物治療 記錄時(shí)間必須 同醫(yī)囑 。（術(shù)后 非 Ⅰ 級(jí) 護(hù)理，記滿 3個(gè)班次；夜班手術(shù)病人 q1h 6次后停記，不需要寫停記的相關(guān)文字交接。 （如醫(yī)囑要求時(shí)間小于護(hù)理要求時(shí)間，按醫(yī)囑要求記錄） 。 ? ③ 特護(hù)、病危患者 均要記錄出入量，在 病情欄內(nèi)每班及時(shí)小結(jié) 當(dāng)班患者出入量情況，記錄為“本班入量 ml，出量 ml” ， 大夜班總結(jié) 時(shí)，記錄為“ 24小時(shí)總?cè)肓? ml，總出量 ml，其中尿 ml。發(fā)生 病情變化，隨時(shí)記錄 。 護(hù)理記錄單 ⑹ 護(hù)理、觀察、效果 簡(jiǎn)要記錄患者病情 、實(shí)施的護(hù)理措施及醫(yī)囑執(zhí)行情況，并及時(shí)反饋記錄護(hù)理效果。 ②病危、病重患者每班至少記錄一次氧流量。 ③如 性能異常 用“ ” 表示，在病情欄內(nèi)闡明具體情況及 措施等。 ②相應(yīng)欄內(nèi)寫引流液的（顏色 ∕ 量 ∕ 性能），如胸腔引流 管下欄記 (淡紅色 ∕ 20∕√) 。 ⑶ 瞳孔 ①在大小欄內(nèi)填寫左、右瞳孔的直徑數(shù)值㎜。 ?適用范圍： ? ① 告病重、病?；颊? ? ② 一般手術(shù)患者病情觀察 ? ③ 病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者 ? ④ 需要觀察某項(xiàng)癥狀、體征或其他特殊情況的患者 填寫內(nèi)容： ⑴ 生命體征 ,注意填寫的數(shù)值與體溫單時(shí)間點(diǎn)繪制的要一致。（對(duì)于需要留給醫(yī)生查看的，本班記錄引流量后，注明 未傾倒。正確統(tǒng)計(jì)后，體溫單上及時(shí)填寫。 ? ●記錄要客觀，不可多次總和后記錄。 監(jiān)測(cè)單
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