【文章內(nèi)容簡介】 ，膀胱沖洗、血液濾過、血液透析、腹膜透析注入量和排出量的差值納入出入量計算。⑦護理記錄應從護理觀察的角度動態(tài)和連續(xù)的反映患者的客觀情況，護理記錄書寫主要內(nèi)容(生命體征、手術時間、死亡時間、病情發(fā)生變化時間、傷口引流量、引流液性質(zhì)、壓瘡大小等描述)必須與醫(yī)生病歷記錄相吻合。危重患者病情小結(jié)各醫(yī)院自行規(guī)定。⑧護理記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理特點書寫，不同?？频淖o理記錄表格可以根據(jù)專科特點設計，以簡化實用為原則。⑨如患者死亡，護理記錄最后只需寫呼吸心跳仍未恢復,雙側(cè)瞳孔散大固定,心電圖呈一直線,患者死亡于幾時幾分。⑩患者轉(zhuǎn)科應注明轉(zhuǎn)科時間及轉(zhuǎn)往何科室；轉(zhuǎn)入科室續(xù)寫時不必間斷。(四)手術護理記錄 手術護理記錄是指巡回護士對手術患者術中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應當在手術結(jié)束后即時完成。內(nèi)容包括患者科別、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、麻醉方式、護理情況、輸血情況、術中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、手術器械護士和巡回護士簽名等。手術護理記錄(1)手術護理記錄單為表格式，術前、術中、術畢的內(nèi)容用打“√”或填寫的方式記錄，不得漏項，其中不能涵蓋的重要內(nèi)容記錄在“備注”欄內(nèi)。(2)術前巡回護士應核對病人的基本情況，如科室、床號、姓名、性別、年齡、住院病歷號、生命體征、術前診斷、手術名稱、手術部位、麻醉方式、手術間號、備皮、藥敏試驗結(jié)果、各種插管、術前用藥、義齒、金屬物品、貴重物品等。(3)手術開始前，器械護士與巡回護士共同清點、核對手術包中各種器械、敷料的數(shù)量，由巡回護士據(jù)實用阿拉伯數(shù)字填寫在相應欄內(nèi)，每一欄均頂格填寫。手術結(jié)束關閉體腔及皮膚縫合前、后再分別清點核對一次。手術中多次追加的器械、敷料數(shù)用阿拉伯數(shù)字以“+”號相連。(4)清點核對后由巡回護士和手術器械護士各自簽名，如無手術器械護士等特殊情況，由巡回護士與手術醫(yī)師核對并各自簽名。(5)手術結(jié)束縫合體腔或皮膚前，發(fā)現(xiàn)器械、敷料數(shù)量與實際使用量不符，護士應及時告知手術醫(yī)師共同查找，查找結(jié)果應記錄在“其他”，參加查找的醫(yī)師、護士各自簽名。如手術無器械護士等特殊情況由巡回護士與手術醫(yī)師核對并各自簽名。(6)手術中需要交接班時，器械護士與巡回護士要共同交接手術進程及手術中所用器械、敷料的數(shù)量，并由巡回護士如實記錄。(7)手術畢，由巡回護士將手術護理記錄單臵于患者病歷中送回病房。(8)各種無菌包消毒檢測標識及植入體內(nèi)醫(yī)療器具的標識等應粘貼在手術護理記錄單背面。六、護理病歷書寫中的常見問題（一）影響記錄真實性的問題： 編造數(shù)據(jù)、涂改內(nèi)容或提前記錄（如：前夜時已將后夜護理記錄寫好；未測量生命體征卻有數(shù)據(jù)記載。8時30分已有09:00的血壓及病情記錄）（二）影響記錄準確性的問題： 出入量記錄及計算有誤 書寫筆誤（如：護理記錄、病程記錄、醫(yī)囑單和體溫單的內(nèi)容有出入，互不相符。如：Q2h，記錄4h一次）醫(yī)生護士記錄不統(tǒng)一（如：時間記錄不準確：在一份病歷中該病人死亡時間有三個，護理記錄為10:00，病程記錄為11:00，醫(yī)囑尸體料理時間為9時30分，體溫單記錄為09:30）（三）書寫水平的問題關鍵點反應不詳細、不及時或無記錄（如：有護理措施缺乏評價，不能體現(xiàn)?？铺攸c）。不使用醫(yī)學用語，自造用語。文字描述不準確（如：未使用規(guī)范的醫(yī)學術語：腰背部發(fā)現(xiàn)三、四個包）。記錄流水帳（如內(nèi)容重點不突出，套話多，無病呻吟）。如：患者護理記錄每2小時書寫一次：翻身、拍背、吸痰；生命體征平穩(wěn)，未訴不適，安靜入睡…；如：一患者護理記錄中每隔兩天書寫一次：病人一般情況可，無不適主訴。記錄中加入護士的主觀判斷，如：術后出血與術中止血不當有關；記錄內(nèi)容與醫(yī)囑不一；記錄內(nèi)容超出范圍。(四)書寫不規(guī)范的問題 錯字、別字、漏字；字跡潦草、無法辨認或涂改；不規(guī)范縮寫：繼觀、慢扁、化扁；替別人簽名。（五）資料不完整的問題 缺項；記錄不及時:未在規(guī)定時間內(nèi)完成（搶救病人）。六、對策 規(guī)范護理行為，保證醫(yī)療安全。醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，必須嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門常規(guī)和診療護理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務職業(yè)道德（一）重視收集病歷資料全面。書寫規(guī)范；完整；真實；準確。（二）提高護理記錄書寫水平。提高護士自身素質(zhì)—加強責任心，不斷學習。主動巡視病房，提高觀察病情的能力；良好溝通能力；應用能力。護理病歷是護理人員對病人的病情觀察和治療實施護理措施的全過程的詳實記錄，護理文書可以說是一把“雙刃劍”，規(guī)范的護理文書可以保護護士和病人雙方的合法權益。不但反映了護理人員日夜辛勤的工作，更反映了護士及醫(yī)院的護理質(zhì)量及技術水平。所以，護理病歷書寫是身為護士必須完成，且必須認真完成的工作內(nèi)容之一。各級護士應當加強對護理病歷書寫的認識，以科學的、實事求是的工作態(tài)度認真書寫，提高護理質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。第三篇：護理文書書寫規(guī)范學習護理文書書寫規(guī)范及要求一、基本要求《病歷書寫基本規(guī)范（2010）》及《衛(wèi)生部辦公廳關于在醫(yī)療機構(gòu)推行表格式護理文書的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]125號）文件要求制定本規(guī)范。、書寫的護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病危（病重）患者護理記錄單、手術清點記錄單。，日期用年－月－日，時間采用24小時制，具體到分鐘。、真實、準確、及時、規(guī)范。、醫(yī)學術語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。，用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫的記錄的責任。、試用期護士、未取得護士資格證書或未經(jīng)注冊護士書寫的護理記錄，應由本醫(yī)療機構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護士審閱并簽名，需修改時用紅色筆修改并簽名。文書。二、體溫單填畫要求、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。，均應使用同色筆書寫。，均使用阿拉伯數(shù)字表述，不書寫計量單位。、繪畫過程中出現(xiàn)錯誤時應重新書寫?！咎顚懻f明】：科室、床號、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、入院日期，均使用正楷字體書寫。：日期、住院天數(shù)、手術后天數(shù)等。（1）日期：住院日期首頁第1日及跨第1日需填寫年月日（如：2010－07－29）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月日（如0801），其余只填寫日期。（2）住院天數(shù)：自入院當日開始計數(shù)，直至出院。（3）手術后天數(shù)：自手術次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進行第2次手術，則將第1次手術天數(shù)作為分母，第2次手術天數(shù)作為分子填寫。：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。（1）體溫①40℃－42℃之間的記錄：用紅色水筆在40℃－42℃之間以正楷漢字縱向頂格填寫患者入院（急診手術入院）、轉(zhuǎn)入、手術、分娩、出院、死亡等。除手術不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘，轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫。急診手術住院患者入院時間從患者進入手術室時間算起，其他患者入院時間從到達病房辦理住院程序時間算起。②體溫符號：口溫以藍“●”表示，腋溫以藍“”表示，肛溫以藍“○”表示。③℃，按實際測量度數(shù)，用藍色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍直線相連。新入院患者體溫超過40℃，仍畫在相應位置。④體溫不升時，可將“不升”二字寫在35℃線以下。⑤物理降溫30分鐘后、藥物降溫30分鐘后至兩小時內(nèi)測量的體溫以紅圈“○”表示，畫在降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線（下降）或紅直線（上升）與降溫前溫度相連，體溫無變化時在降溫前溫度外畫紅“○”表示。⑥新入院患者每天測量體溫、脈搏、呼吸4次，連續(xù)四天均正常后改為：一級護理每日測量2次，二級及三級護理每日測量1次。、脈搏、呼吸4次，、脈搏、呼吸6次，直至體溫降至正常范圍連續(xù)三天后再根據(jù)其護理級別測量體溫、脈搏、呼吸。病?；颊呙咳諟y量體溫、脈搏、呼吸次。⑦患者拒絕測體溫、擅自離院時在體溫單呼吸線1015次處用藍黑墨水或碳素墨水注明“拒測”或“請假”。，與前后之間不連線，即曲線在該時間格內(nèi)間斷。（2）脈搏①脈搏符號：以紅點“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。②脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。與肛溫重疊時在藍“○”內(nèi)畫紅點“●”表示；與口溫重疊時在藍“●”外畫紅“○”表示。③脈搏短絀患者應同時測量心率和脈率，二者之間用紅直線填滿。（3）呼吸①以阿拉伯數(shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)，用紅色筆記錄在呼吸欄目內(nèi)上下交錯記錄。②使用呼吸機患者的呼吸以“○R”表示，在體溫單相應時間欄目內(nèi)用黑色筆頂格畫“○R”。：血壓、入量、尿量、大便、引流量、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。（1）血壓①單位: 毫米汞柱（mmHg）。②記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。③記錄頻次：新入院患者及時測量血壓并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓需標注。欄目內(nèi)每日可記錄兩次，若測量兩次以上可記錄在空格欄或護理記錄單。（2）入量①單位：毫升（ml）。②記錄頻次：將24小時總?cè)肓坑涗浽谙鄳掌跈趦?nèi),每隔24小時填寫1次。不足24小時按實際時間記錄。（3）尿量①單位：毫升（ml）或次/日。②記錄頻次：將24小時小便次數(shù)或總量記錄在相應日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。不足24小時按實際時間記錄。（4）大便①單位：克（g）或次/日。②記錄頻次：將24小時大便次數(shù)或總量記錄在相應日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。③其他情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。（5）量（ml）欄按醫(yī)囑或?qū)？埔笥涗浥懦隽?，空格處填寫排出液（引流、嘔吐、痰等）的名稱，將24小時量記錄在相應日期欄內(nèi)。（6）體重①單位：公斤（kg）。②記錄頻次：新入院患者當日應當測量體重并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。③特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重欄內(nèi)可填上“臥床”。（7）身高①單位：厘米（cm）。②記錄頻次：新入院患者當日測量身高并記錄，余患者根據(jù)醫(yī)囑或者?？埔鬁y量并記錄。（8）空格欄可填寫需要增加的觀察內(nèi)容和項目，如記錄管路情況等。使用HIS系統(tǒng)等醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項，在相應空格欄中予以體現(xiàn)。三、醫(yī)囑單記錄要求，執(zhí)行臨時醫(yī)囑后及時簽上全名及時間。2．醫(yī)囑有藥物過敏試驗者，應將藥物過敏試驗的結(jié)果填寫在醫(yī)囑單上，執(zhí)行者在醫(yī)囑單上簽名。【填寫說明】（一）長期醫(yī)囑單長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間。護士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護士簽名，不歸入病歷。（二）臨時醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護士簽名、執(zhí)行時間、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并簽名。四、護理記錄單書寫要求：病重、病?；颊撸∏榘l(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者。（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。（病危）患者護理記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、科室、住院病歷號（或病案號）、床位號、診斷、頁碼、記錄日期和時間、根據(jù)專科特點需要觀察、監(jiān)測的項目以及采取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。護理記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理特點設計并書寫，以簡化、實用為原則。、準確測量各項數(shù)值并記錄。:00將24小時出、入量匯總于護理記錄單上，不足24小時按實際時間書寫，用紅筆上、下劃線標識，簽全名，然后記錄在體溫單上。，內(nèi)容包括病情變化、搶救時間及護理措施。（病危）患者出院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科室應記錄?！咎顚懻f明】（一）楣欄：包括患者科室、床號、姓名、年齡、性別、住院病歷號、入院日期、診斷。（二）項目內(nèi)容：、入量，單位為毫升（ml）。入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物（折算成含水量ml）和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。按醫(yī)囑要求及時、準確、詳細記錄，注明出、入量的具體時間，每班小結(jié)一次，記錄在病情觀察欄內(nèi)。出量下的空格欄可填寫需要增加的觀察項目和內(nèi)容。根據(jù)患者實際意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。（T），單位為℃。直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。(P)/心率（HR），單位為次/分。直接在“脈搏/心率”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，脈搏短絀者同時記錄脈率和心率。（R），單位為次/分。直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。（BP），單位為毫米汞柱（mmHg）。直接在“血壓”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。，單位為%。根據(jù)實際填寫數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。，單位為升/分（L/min）?？筛鶕?jù)實際情況在相應欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導管、面罩等。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水腫等。根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導尿管、引流管等。簡要記錄患者病情以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。第四篇：護理文書書寫規(guī)范安鋼職工總醫(yī)院護理文書書寫規(guī)范(2010年2月修訂)一、體溫單體溫單為表格式，以護士填寫為主，內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院號、日期、手術后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。l