【正文】 1．入出院護理評估單的一般資料和健康評估應由護士在本班內(nèi)完成。⑥臥位可填寫左側(cè)、右側(cè)、平臥、半臥、坐位、俯臥等。⑨出入水量總結(jié)：在入量的項目欄內(nèi)注明“日間小結(jié)”(7：00—19：00出入水量)或24小時總結(jié)”(7：00至次日7：00的出入水量)，總?cè)肓坑涗浽谌肓繖趦?nèi)，總出量記錄在出量欄內(nèi)，并在其數(shù)字下用紅筆標識雙橫線，同時將24小時總出入水量記錄于體溫單的相應欄內(nèi)。(2)體溫單位為“℃”，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫單位。(五)護理記錄1．適應范圍、記錄形式及內(nèi)容(1)適應范圍適用于所有病重、病?；颊?，以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者等。(7)因故(如缺藥等)未執(zhí)行的醫(yī)囑，應在執(zhí)行時間欄內(nèi)用紅墨水筆標明“未執(zhí)行”，并用藍黑墨水或碳素墨水筆在簽名欄內(nèi)簽名，其原因應在護理記錄單中注明。1．手寫式醫(yī)囑單(1)長期醫(yī)囑單的內(nèi)容及起始、停止時間由醫(yī)師書寫在長期醫(yī)囑單上。(4)身高①記錄頻次：新入院患者當日視病情測量身高并記錄，如因病情不能測量時，在身高欄內(nèi)填寫“平車”。心率用紅“o”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。4．生命體征繪制欄包括體溫、脈搏描記欄及呼吸記錄區(qū)。(八)各項護理記錄均需填寫齊全，內(nèi)容完整。一、護理文書書寫基本要求(一)書寫護理文書必須客觀、真實、準確、及時、規(guī)范。項目填寫齊全，無漏項。護理效果：患者接受治療搶救和護理后的反應。二、醫(yī)囑單 長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。小便：以次為單位。如兩次脈搏在同一水平線上，則不用連線。體溫與脈搏在同一點時，則在體溫之外畫以紅圈。簡要記錄患者病情以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。（病危）患者護理記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、科室、住院病歷號（或病案號）、床位號、診斷、頁碼、記錄日期和時間、根據(jù)?？铺攸c需要觀察、監(jiān)測的項目以及采取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。②記錄頻次：新入院患者當日應當測量體重并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。：血壓、入量、尿量、大便、引流量、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。③℃，按實際測量度數(shù)，用藍色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍直線相連。文書。提高護士自身素質(zhì)—加強責任心，不斷學習。(7)手術畢，由巡回護士將手術護理記錄單臵于患者病歷中送回病房。⑦護理記錄應從護理觀察的角度動態(tài)和連續(xù)的反映患者的客觀情況，護理記錄書寫主要內(nèi)容(生命體征、手術時間、死亡時間、病情發(fā)生變化時間、傷口引流量、引流液性質(zhì)、壓瘡大小等描述)必須與醫(yī)生病歷記錄相吻合。⑩管路護理：根據(jù)患者臵管情況填寫，如靜脈臵管、導尿管、引流管等。護理記錄以護理記錄單或表格的形式記錄，內(nèi)容包括患者科別、姓名、年齡、性別、床號、住院病歷號（或病案號）、入院日期、診斷、記錄日期和時間，頁碼、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等（患者擅自離院、拒絕治療護理等情況應真實記錄）。整理后醫(yī)囑應由第二人核對。2空格欄：可作為需觀察增加內(nèi)容和項目，如記錄管路情況 等。1脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號如：腋溫“”，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。例：3/7，分母7代表第一次手術后7天，分子3代表第二次手術后3天。修改時，應當注明修改日期、修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。有利于保護醫(yī)患雙方合法權益，減少醫(yī)療糾紛。醫(yī)療機構提交的有關醫(yī)療事故技術鑒定的護理方面材料包括：體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄、手術護理記錄。按醫(yī)囑要求及時、準確、詳細記錄，注明出、入量的具體時間，每班小結(jié)一次，記錄在病情觀察欄內(nèi)。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間。長期留置尿管尿量記錄：量/C+/時間（小時數(shù)），如：2800/C+/20；如滿24小時則不需寫時間，如：3000/C+。③脈搏短絀患者應同時測量心率和脈率，二者之間用紅直線填滿。：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。、醫(yī)學術語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。②體溫符號：口溫以藍“●”表示，腋溫以藍“”表示，肛溫以藍“○”表示。（1）血壓①單位:毫米汞柱（mmHg）。（6）體重①單位：公斤（kg）。（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。五、手術清點記錄單填寫要求 1．手術清點記錄內(nèi)容包括患者科別、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、輸血情況、術中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、手術器械護士和巡回護士簽名等。例子某科在一位危重病人的搶救過程中，護士執(zhí)行搶救操作后，沒有及時填寫醫(yī)囑執(zhí)行時間(雖與搶救結(jié)果無因果關系)，病歷封存后，病人家屬認為搶救時，搶救藥可能沒有打進去，增加了處理問題的復雜性。（一）護理文書書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，內(nèi)容簡明扼要，重點突出，表述確切，不主觀臆斷。(八)住院手術病人應有手術護理記錄單。體溫、脈搏、呼吸描記欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。2液體出入量填寫或錄入，如24小時入量、24小時出量、尿量等，如有?？铺厥忭椖靠筛鶕?jù)需要填寫或錄入相應數(shù)據(jù)。因病情限制不能測量體重者，在體重欄內(nèi)填寫“平車”或“臥床”。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護士簽名、執(zhí)行時間、頁碼。⑼新入院患者、出院患者等。⑵書寫內(nèi)容要求①特別護理記錄應包括患者24小時內(nèi)病情評估、護理措施和效果評價；②病情評估記錄客觀、準確，書寫內(nèi)容應具有?？谱o理特點，并與護理計劃或措施相符合，包括病人情緒狀況、生命體征變化情況、護理計劃或措施實施過程及效果評價，健康教育內(nèi)容及效果評價，病情變化時的處理，是否及時向醫(yī)生報告等。(四)手術護理記錄 手術護理記錄是指巡回護士對手術患者術中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應當在手術結(jié)束后即時完成。不使用醫(yī)學用語，自造用語。各級護士應當加強對護理病歷書寫的認識，以科學的、實事求是的工作態(tài)度認真書寫，提高護理質(zhì)量，保障醫(yī)療安全?！咎顚懻f明】：科室、床號、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、入院日期，均使用正楷字體書寫。、脈搏、呼吸4次，、脈搏、呼吸6次，直至體溫降至正常范圍連續(xù)三天后再根據(jù)其護理級別測量體溫、脈搏、呼吸。（2）入量①單位：毫升（ml）。使用HIS系統(tǒng)等醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項，在相應空格欄中予以體現(xiàn)。（病危）患者出院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科室應記錄。（BP），單位為毫米汞柱（mmHg）。住院天數(shù)欄：自入院第一日起連續(xù)填寫至出院日。體溫繪制要準確、可靠，病人外出、請假或拒測，應在40～42℃之間相應時間欄內(nèi)用紅筆注明“外出、請假或拒測”，請假必須有請假條。表示，174。單純記錄出入水量者，詳細記錄在護理記錄單上，并把總量填在體溫單上。誰執(zhí)行誰簽字，尤其搶救用藥、術前用藥、術前30分鐘應用抗生素、藥物皮試等。排出量：包括尿量、大便量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓量、腹腔抽出液量、各種引流液量及各種傷口滲出量等，除大便記錄以克表示外，液體以毫升為單位記錄。(2)護士長或上級護士每日審閱并簽字，用紅鋼筆修改，每頁不超過三處，并在修改同一行簽名處簽字，并注明修改時間。(四)書寫護理文書須文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確。二、護理文書書寫內(nèi)容及規(guī)范根據(jù)衛(wèi)生部要求，護理文書均可采用表格式，以簡化書寫內(nèi)容，縮短書寫時間。除手術不寫時間外，其余均用漢字書寫相應時間，按24小時制，精確到分鐘?！谌缑咳沼涗浐粑?次以上，則在相應欄內(nèi)上下交錯記錄，首次測量的呼吸次數(shù)記錄在上方。③單位：毫米汞柱(mmHg)。2．電子醫(yī)囑單(1)每班應進行電子醫(yī)囑的核對工作。2．電子醫(yī)囑單(1)每班應進行電子醫(yī)囑的核對工作。病?；颊咧辽倜堪嘤涗?次，病重患者至少每日記錄1次，所有患者病情發(fā)生變化或意外情況隨時記錄。如患者使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識狀態(tài)，可在意識欄內(nèi)記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”。(11)病情觀察、護理措施及效果簡要、客觀記錄護士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化、不同證型采取相應的辨證護理措施。專科護理記錄應體現(xiàn)?？谱o理特點。4．睡眠使用藥物時，應詳細寫明藥名、劑量；安置各種引流管者，應注明管道名稱、部位、通暢情況；有疼痛癥狀的患者，應寫明疼痛部位、性質(zhì)、程度及發(fā)作時間等；皮膚有破損或壓瘡時，應注明部位及程度等。5．書寫患者動態(tài)時依項目順序并按床號排列，其項目順序如下：出院、轉(zhuǎn)出、死亡、入院、轉(zhuǎn)入、手術、分娩、病危、病重、其他，如明日手術、檢查等。②cvP的記錄以數(shù)字表示，計量單位為“cmH?O”。因故停止或更換液體時，應在入量欄內(nèi)注明丟棄量，在數(shù)字前加“”(如“100”)，并在病情觀察欄內(nèi)說明原因。(4)突出中醫(yī)護理特色，體現(xiàn)中醫(yī)辨證施護內(nèi)容。術前清點、術中加數(shù)及關閉前后清點，寫明具體數(shù)量；不可用打“√”形式。(3)輸血及血液制品需要兩人核對后方可執(zhí)行，執(zhí)行人與核對人均應在“執(zhí)行人”欄內(nèi)進行雙簽名。(9)空格欄可記錄增加的觀察內(nèi)容和項目，如管路情況等。③單位：次／日?；颊呔芙^測量體溫、脈搏、呼吸時，體溫單上不繪制，相鄰兩次記錄不連線。3．一般項目欄包括日期、住院天數(shù)、手術后天數(shù)。通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。手術清點記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院號、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。介入術后護理記錄單：介入術后回病房后應用，根據(jù)醫(yī)囑要求記錄。記錄時間應當具體到分鐘。藥物過敏欄：病人入院后必須詢問有無過敏史。注：叉、點、圈大小為l一2mm，連線應用尺子畫直，繪制正確、美觀，與護理記錄單一致。危重、病重患者無醫(yī)囑情況下可按每4h測量一次T、P、R、BP。轉(zhuǎn)入患者由轉(zhuǎn)入科室書寫“轉(zhuǎn)入于幾時幾分”。按醫(yī)囑要求及時、準確、詳細記錄，注明出、入量的具體時間，每班小結(jié)一次，記錄在病情觀察欄內(nèi)。護士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護士簽名，不歸入病歷。（4）大便①單位：克（g）或次/日。②脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。、醫(yī)學術語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。（五）資料不完整的問題 缺項；記錄不及時:未在規(guī)定時間內(nèi)完成（搶救病人）。手術中多次追加的器械、敷料數(shù)用阿拉伯數(shù)字以“+”號相連。統(tǒng)計不足24小時的，按實際時間數(shù)記錄。⑥血氧飽和度：根據(jù)實際填寫數(shù)值。語言精練、概括、避免重復書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，具體到分鐘。2大便記錄頻次：（1）應當將前1日24小時大便次數(shù)記錄在相應日期欄內(nèi),每24小時填寫1次。②新入或轉(zhuǎn)科且無發(fā)熱患者每日測量2次連續(xù)測量3天，手術、分娩患者每日測量3次連續(xù)測量3天（精神病院、兒童醫(yī)院自行規(guī)定）。一般項目欄包括：日期、住院日數(shù)、手術后日數(shù)等。護理文書書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。這是護士保護自我的正面例子。第二篇：護理病歷書寫基本規(guī)范及要求護理病歷書寫基本規(guī)范及要求唐山厚德康復醫(yī)院主要內(nèi)容: 護理病歷的定義, 護理病歷的重要作用,書寫護理病歷總原則, 護理病歷書寫的基本要求, 護理病歷書寫的基本規(guī)范, 護理病歷書寫中的常見問題。直接在“血壓”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。（病危）患者出院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科室應記錄。使用HIS系統(tǒng)等醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項，在相應空格欄中予以體現(xiàn)。不足24小時按實際時間記錄：量/時間（小時數(shù)），如1500/13。⑦患者拒絕測體溫、擅自離院時在體溫單37℃線對應時間上用藍色“△”表示，與前后之間不連線，即曲線在該時間格內(nèi)間斷。：日期、住院天數(shù)、手術后天數(shù)等。第一篇：1護理文書書寫基本規(guī)范及要求護理文書書寫基本規(guī)范及要求一、基本要求《病歷書寫基本規(guī)范（2010）》及《衛(wèi)生部辦公廳關于在醫(yī)療機構推行表格式護理文書的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]125號）文件要求制定本規(guī)范?！咎顚懻f明】：：科室、床號、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、入院日期，均使用正楷字體書寫。⑥一般住院（含新入院）患者每天測量體溫、脈搏、呼吸1次，發(fā)熱、手術、病危（病重）、感染性疾病等患者按醫(yī)囑或?qū)？谱o理常規(guī)處理。②記錄頻次：將24小時總?cè)肓坑涗浽谙鄳掌跈趦?nèi),每隔24小時填寫1次。（8）空格欄可填寫需要增加的觀察內(nèi)容和項目，如記錄管路情況等。，內(nèi)容包括病情變化、搶救時間及護理措施。（BP），單位為毫米汞柱（mmHg）。、植入體內(nèi)醫(yī)療器具的相關標識、條形碼粘貼于手術清點記錄單背面指定處。查護理記錄，護士操作沒有問題。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。楣欄項目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號，均使用正楷字體書寫。1體溫測量頻次：①發(fā)熱患者體溫≥℃時每日測量6次；體溫≥39℃以上時半小時后應測量降溫措施后體溫。應當將前一日24小時總出量記錄在相應日期欄內(nèi),每24小時填寫1次，單位：毫升（ml）。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。應當根據(jù)相應?？频淖o理特點書寫。如： ③脈搏：單位為次/分，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位 ④呼吸：單位為次/分，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位 ⑤血壓：單位為毫米汞柱（mmHg），直接在“血壓”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。兩次均需分類小結(jié)，統(tǒng)計總量精確到每毫升，并在出入量數(shù)字下用紅筆劃