【正文】 ② 大便失禁、腸瘺用“*”符號表示。④ */E表示清潔灌腸后大便多次。② 死亡時間以“死亡于X時X分”的方式表述。4．續(xù)頁書寫時，應(yīng)在前頁的日期上方注明“轉(zhuǎn)下頁”，并在續(xù)頁上填寫日期。其記錄的書寫要求除與上述護(hù)理記錄單相同外，還應(yīng)注意以下幾點：①spO?的記錄以數(shù)字表示，計量符號為“％”。(8)出入量①入量：項目包括使用靜脈輸注的各種藥物、輸血、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等，如為輸液應(yīng)注明液體加入藥物后的總量。依日期順序記錄，體現(xiàn)病情的動態(tài)變化和內(nèi)容的連續(xù)性及完整性。術(shù)中追加敷料、器械及時記錄在“術(shù)中加數(shù)”欄內(nèi)。(2)“護(hù)士簽名欄”由執(zhí)行醫(yī)囑的護(hù)士簽名，以對執(zhí)行醫(yī)囑的正確性與及時性負(fù)責(zé)。入院后的藥物過敏(含皮試陽性)時在相應(yīng)的日期欄內(nèi)填寫藥名。②特殊情況：患者未解大便以“0”表示；清潔灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：l／E表示清潔灌腸后大便1次；0／E表示清潔灌腸后未解大便；1，l／E表示清潔灌腸前有1次大便，清潔灌腸后又有1次大便；※表示大便失禁，“※／E”表示清潔灌腸后大便多次；“☆”表示人工肛門。⑤患者因故外出，回病房后補測的體溫繪制于相應(yīng)的時間欄內(nèi)。2．楣欄項目包括姓名，科室、床號、入院日期、住院病歷號，均使用正楷字體書寫。(六)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。四、手術(shù)清點記錄 手術(shù)清點記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。其它監(jiān)護(hù)內(nèi)容根據(jù)醫(yī)囑要求記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號，床號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。每周測體重一次。體溫與呼吸相重疊時，先劃體溫符號，再用黑筆在外劃黑圈“○”表示。(2)輸液反應(yīng)引起的發(fā)熱，必須觀察24小時(Q4h測體溫)，體溫恢復(fù)正常后改為每日3Pm測體溫一次。入院、轉(zhuǎn)入、死亡應(yīng)標(biāo)明于幾時幾分?？筛鶕?jù)實際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間。不足24小時按實際時間記錄。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。（3）手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。、真實、準(zhǔn)確、及時、規(guī)范。各班小結(jié)和24小時總結(jié)的出入量需用紅雙線標(biāo)識。(3)入院護(hù)理評估記錄應(yīng)由責(zé)任護(hù)士當(dāng)班完成。:可根據(jù)病情需要和醫(yī)囑要求進(jìn)行測量并記錄。（4）脈搏過快，其數(shù)字不能在體溫單上呈現(xiàn)時，可在180次/分橫線下面用藍(lán)黑或碳素筆寫“過快”兩字，不與相鄰兩次測試的脈搏相連，并將具體數(shù)字記錄到護(hù)理記錄單上?；颊呷缣厥馇闆r必須外出者，其外出期間，在體溫單 40～42℃之間的相應(yīng)格內(nèi)用紅色筆縱式填寫“不在”兩字，護(hù)士不測試和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。主要由護(hù)士填寫，住院期間體溫單排列在病歷最前面。、（4）護(hù)理文書中的日期和時間應(yīng)采用阿拉伯?dāng)?shù)字，24小時制。郵箱：sdhlzk 網(wǎng)址：山東省護(hù)理質(zhì)控中心二○一八年三月十五日山東省護(hù)理文書書寫基本要求和格式（2018年修訂版）護(hù)理文書是護(hù)士在臨床護(hù)理過程中，記錄患者信息和為患者提供的護(hù)理照護(hù)的紙質(zhì)或電子文件。、真實（1）記錄內(nèi)容應(yīng)描述患者的客觀信息，護(hù)理人員通過觀察、交談、體格檢查獲得的信息，不應(yīng)有主觀的推測、判斷，禁止偽造。（5）體溫單34℃以下各欄目，用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫。如患者體溫在 38℃以下者，夜間體溫酌情免試。(1)應(yīng)在每日常規(guī)測試體溫時詢問患者24小日時內(nèi)大便次數(shù),并用藍(lán) 黑或碳素墨水筆填寫。需要取消時,應(yīng)當(dāng)使用紅色筆標(biāo)注“取消”字樣并簽名。常規(guī)用藥及治療護(hù)理措施不需要記錄,如常規(guī)使用抗生素、護(hù)理常規(guī)等。(5)清點時,如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符,護(hù)士應(yīng)當(dāng)及時要求手術(shù)醫(yī)師共同查找,如手術(shù)醫(yī)師拒絕,護(hù)士應(yīng)記錄清楚,并由醫(yī)師簽名。，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計量單位。⑤物理降溫30分鐘后、藥物降溫30分鐘后至兩小時內(nèi)測量的體溫以紅圈“○”表示，畫在降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線（下降）或紅直線（上升）與降溫前溫度相連，體溫?zé)o變化時在降溫前溫度外畫紅“○”表示。③記錄頻次：新入院患者及時測量血壓并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓需標(biāo)注。②記錄頻次：新入院患者當(dāng)日測量身高并記錄，余患者根據(jù)醫(yī)囑或者專科要求測量并記錄。:00將24小時出、入量匯總于護(hù)理記錄單上，不足24小時按實際時間書寫，用紅筆上、下劃線標(biāo)識，簽全名，然后記錄在體溫單上。（R），單位為次/分。日期欄：每頁第一日應(yīng)填寫年、月、日，其余只填日。如降溫處理后，所測體溫較降溫前升高，同樣用紅虛線與降溫前相連。如兩次呼吸在同一水平線上，則不用連線。出入水量：以ml為單位。簽字必須清晰，易辨認(rèn)。出入水量記錄：攝入量：包括每日飲水量、食物含水量、輸入的液體量等。未注冊護(hù)士書寫的護(hù)理記錄要有注冊護(hù)士或護(hù)士長簽名。實習(xí)、試用期護(hù)士書寫的護(hù)理文書須經(jīng)本科室注冊護(hù)士審閱、修改并簽名。做到“誰實施，誰記錄；誰簽字，誰負(fù)責(zé)”，確保護(hù)理記錄的真實性和準(zhǔn)確性。7歲以下的患兒一般情況下只記錄體溫。(3)呼吸①記錄在呼吸欄內(nèi)。如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。(4)需要將醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄執(zhí)行卡的醫(yī)院，可在長期醫(yī)囑執(zhí)行單內(nèi)增設(shè)“核對者簽名”欄。(9)需要將醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄執(zhí)行卡的醫(yī)院，可在長期醫(yī)囑執(zhí)行單內(nèi)增設(shè)“核對者簽名”欄。各醫(yī)院可根據(jù)本院實際情況選擇使用上述護(hù)理記錄單樣表，護(hù)理人員可根據(jù)醫(yī)囑或病情需要求，增、減護(hù)理記錄的內(nèi)容。(5)血壓單位為“mmHg”，直接在“血壓”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫單位。(10)管道情況根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。(六)專科護(hù)理記錄醫(yī)院根據(jù)本院臨床科室設(shè)置及?？铺攸c設(shè)相關(guān)?？谱o(hù)理記錄單。2．入出院患者護(hù)理評估填寫要求無漏項，根據(jù)實際評估情況在所選項目前的方格內(nèi)以“√”表示。如15：00體溫未測，17：00補測，記錄于15：00的相應(yīng)欄內(nèi)，護(hù)理記錄單上說明15：00病人不在，17：00補測。④ 脈搏短絀時，以紅“O”表示心率，紅點表示脈搏，兩者之間用紅色直線填滿。2013/8。相鄰兩次脈搏用紅線相連。自外出之日起，每日下午15：00欄內(nèi)填寫外出。遇急癥手術(shù)、搶救等特殊情況不能及時評估時，須由下一班護(hù)士在患者入院后24小時內(nèi)完成。⑦氣道護(hù)理主要是指氣管插管和氣管切開的護(hù)理，包括呼吸道內(nèi)滴藥、氣管切開的換藥、更換內(nèi)套管等。④首次記錄的出入量總結(jié)應(yīng)書寫實際小時數(shù)，如“18小時總結(jié)”。(3)脈搏單位為“次／分”，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫單位。(2)記錄形式以“護(hù)理記錄單”的表格形式進(jìn)行記錄。(8)各種藥物過敏試驗，如青霉素、鏈霉素過敏試驗，其結(jié)果記錄在該醫(yī)囑的末端，用圓括弧內(nèi)加標(biāo)示符號表示。(2)醫(yī)師開出醫(yī)囑后，處理醫(yī)囑的護(hù)士核對確認(rèn)后簽名。②單位：厘米(cm)。②脈搏與體溫重疊時，在口溫“●”或腋溫“”外以紅圈“o”表示，在肛溫“o”內(nèi)畫紅點。體溫、脈搏、呼吸應(yīng)同步測量并記錄。應(yīng)體現(xiàn)患者病情動態(tài)變化，包括病情觀察情況、中醫(yī)辨證施護(hù)措施實施情況及效果、健康教育、情志護(hù)理、特殊治療以及需要說明的事項等，記錄必須及時并簽全名。(二)使用藍(lán)、黑墨水或碳素墨水筆書寫(有特殊要求時除外)。1表述準(zhǔn)確，語句通順，記錄內(nèi)容客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語及通用的外文縮寫，體現(xiàn)?？铺攸c，并與醫(yī)生一致。對手術(shù)患者，術(shù)后回病房后按醫(yī)囑要求做觀察記錄。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。如記錄尿量應(yīng)加ml，并填寫在小便欄內(nèi)，從入院第2天開始填寫。心率與脈搏不一致(房顫)時，心率畫紅圈，脈搏畫紅點，并分別連線至一致后再畫紅點，兩連線的空白區(qū)以紅筆畫垂直線填滿。物理或藥物降溫后30分鐘測得的體溫，以紅“○”表示，畫在同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前體溫相連，下次的體溫仍與降溫前的體溫相連。第三篇：護(hù)理文書書寫規(guī)范安鋼職工總醫(yī)院護(hù)理文書書寫規(guī)范(2010年2月修訂)一、體溫單體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主，內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院號、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。(P)/心率（HR），單位為次/分。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點設(shè)計并書寫，以簡化、實用為原則。③特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重欄內(nèi)可填上“臥床”。（1）血壓①單位: 毫米汞柱（mmHg）。新入院患者體溫超過40℃，仍畫在相應(yīng)位置。二、體溫單填畫要求、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。(2)手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時記錄。(5)護(hù)理記錄的格式可根據(jù)?？铺攸c設(shè)計為表格式。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚,每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容,并注明下達(dá)時間,應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。持續(xù)監(jiān)測血壓,每日記錄兩次,根據(jù)病情需要確定記錄的時間。新入院病人，即時測量體溫 1 次，記錄在相應(yīng)的時間欄內(nèi)。（4）體溫單的每頁第1日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。（二）護(hù)理文書內(nèi)容要求 （1）記錄內(nèi)容的表述應(yīng)清楚準(zhǔn)確，不應(yīng)使用模糊不確定的描述，比如：“多飲水”應(yīng)記為“2小時內(nèi)飲水不少于1000ml”。隨著護(hù)理工作發(fā)展，《2010版護(hù)理文書》很多內(nèi)容需要修訂與完善，為滿足臨床需要，山東省護(hù)理質(zhì)控中心在面向全省廣大護(hù)理人員充分調(diào)研的基礎(chǔ)上，組織專家對《2010版護(hù)理文書》進(jìn)行了統(tǒng)一修訂與完善，形成了《山東省護(hù)理文書書寫基本要求和格式（2018年修訂稿）》，現(xiàn)統(tǒng)一下發(fā)供大家參照執(zhí)行，各醫(yī)院可根據(jù)情況進(jìn)一步細(xì)化與修改。（6）護(hù)理文書書寫應(yīng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。各眉欄項目應(yīng)填寫齊全，字跡清晰。（1）體溫曲線用藍(lán)色筆或碳素墨水筆繪制，以“”表示腋溫，以“○”表示肛溫，以“● ”表示口溫。（2）使用呼吸機(jī)患者的呼吸以○R表示，在“呼吸數(shù)”項的相應(yīng)時間縱列內(nèi)上下錯開用藍(lán)黑筆或碳素筆畫○R。(二)醫(yī)囑單醫(yī)囑單是醫(yī)生開寫醫(yī)囑所用,也是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)。(2)現(xiàn)在健康狀況及生理功能按發(fā)生的先后順序記錄主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素、演變發(fā)展情況以及伴隨癥狀。(6)護(hù)理會診或討論對有疑難護(hù)理問題的患者應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論或護(hù)理會診,應(yīng)建立護(hù) 理會診記錄單,做好記錄,內(nèi)容應(yīng)體現(xiàn)相關(guān)專科護(hù)士的指導(dǎo)意見。，用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。（1）體溫①40℃－42℃之間的記錄：用紅色水筆在40℃－42℃之間以正楷漢字縱向頂格填寫患者入院（急診手術(shù)入院）、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、