山東省護(hù)理文書書寫基本要求和格式(編輯修改稿)
2024-09-05 14:29 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 在15:00測(cè)試體溫時(shí)詢問(wèn)患者24小時(shí)內(nèi)大便次數(shù)，并用藍(lán)黑或碳素墨水筆填寫。⑵用“*”表示大便失禁，用“ ”表示人工肛門。⑶3天以內(nèi)無(wú)大便者，結(jié)合臨床酌情處理。處理后大便次數(shù)記錄于體溫單內(nèi)。⑷灌腸1次后大便1次，應(yīng)在當(dāng)日大便次數(shù)欄內(nèi)寫1/E，大便2次2/E，無(wú)大便寫0/E。11/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次。㈢其他內(nèi)容記錄（尿量、痰量、引流量、嘔吐量）、入量記錄 按醫(yī)囑及病情需要，用藍(lán)黑或碳素墨水筆如實(shí)填寫24小時(shí)總量。、體重的記錄 血壓、體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測(cè)量并用藍(lán)黑或碳素墨水筆記錄，每周至少1次。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。手術(shù)當(dāng)日應(yīng)在術(shù)前常規(guī)測(cè)試血壓1次，并記錄于體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。入院時(shí)或住院期間因病情不能測(cè)體重時(shí)，分別用“平車”或“臥床”表示。二、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄（格式見(jiàn)附件2）手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。、碳素墨水筆填寫，字跡清楚、整齊，不漏項(xiàng)。、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱等。⑴手術(shù)開(kāi)始前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士須清點(diǎn)、核對(duì)手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫。⑵手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時(shí)記錄。⑶手術(shù)中需交接班時(shí)，器械護(hù)士、巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺(tái)手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況，并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄。⑷手術(shù)結(jié)束前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同清點(diǎn)臺(tái)上、臺(tái)下的器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量核對(duì)無(wú)誤，告知醫(yī)師。⑸清點(diǎn)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，護(hù)士應(yīng)當(dāng)及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護(hù)士應(yīng)記錄清楚，并由醫(yī)師簽名。、巡回護(hù)士在清點(diǎn)記錄單上簽全名。，巡回護(hù)士將手術(shù)清點(diǎn)記錄單放于患者病歷中，一同送回病房。三、病重（病危）患者護(hù)理記錄（格式見(jiàn)附件3）病重（病危）
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