護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求(編輯修改稿)
2025-06-24 01:43 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 者拒絕測(cè)體溫、擅自離院或請(qǐng)假外出時(shí)在體溫單 35℃ 以下對(duì)應(yīng)時(shí)間上用黑筆書寫 “ 外出 ” 或 “ 拒測(cè) ” 表示，與前后之間不連線，即曲線在該時(shí)間格內(nèi)間斷。 內(nèi)外科新入院患者每天測(cè)量體溫、脈搏、呼吸 3次 (8Am、12N、 8Pm)，連續(xù) 3天，體溫正常的患者每天測(cè)量體溫、脈搏、呼吸 1次 (12N)。 ?婦產(chǎn)科：產(chǎn)前 —入院時(shí)常規(guī)測(cè)體重。胎兒監(jiān)護(hù)一次，遵醫(yī)囑每日聽胎心音 46次。 ?體溫、脈搏、呼吸 3次 /日 (8Am、12N、 8Pm)，血壓 1次 /日或遵醫(yī)囑。 告病重患者 4次 /日 （ 8Am、12N、 4Pm、8Pm ） 告病?；颊?6次 /日 ?新生兒：每 4小時(shí)測(cè)體溫、心率、呼吸 1次或遵醫(yī)囑；每周測(cè)體重23次。 ?普兒：新入院患兒每天測(cè)量體溫、脈搏、呼吸 4次 (8Am、 12N、4Pm、 8Pm)，連續(xù) 3天，體溫正常后改為每天測(cè)量 2次 (8Am、 12N)。 ?告病危患兒每天 4次。 ?發(fā)熱患兒（體溫 ℃ ℃ ） 4次 /天，體溫 ﹥ ℃ 1次 /4小時(shí)。 體溫達(dá)到 ℃ 及以上者，每 4小時(shí)測(cè)體溫、脈搏、呼吸 1次（至少每日 5次，若 12MN體溫在 ℃ 以下， 4Am可以不測(cè)），至體溫降至 ℃ 以下連續(xù) 3天者每日測(cè)體溫、脈搏、呼吸 3次，恢復(fù)正常 3天后改為每日 1次。體溫達(dá)到 ℃ 及以上者須行物理或藥物降溫。 （ 2）脈搏 ?①脈搏符號(hào)：以紅點(diǎn) “ ● ” 表示，每小格為 4次 /分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅 “ ○ ” 表示，兩次心率之間也用紅直線相連。 ?②脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃“ ○ ” 。與肛溫重疊時(shí)在黑（藍(lán)）“ ○ ” 內(nèi)畫紅點(diǎn) “ ● ” 表示；與口溫重疊時(shí)在黑（藍(lán)） “● ”外畫紅“ ○ ” 表示。 ?③脈搏短絀患者應(yīng)同時(shí)測(cè)量心率和脈率，二者之間用紅直線填滿。 （ 3）呼吸 ?①以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)，用黑色水筆記錄在呼吸欄目?jī)?nèi)。 ?②如每日記錄呼吸 2次以上，在相應(yīng)欄目?jī)?nèi)上下交錯(cuò)記錄，每天的第 1次呼吸記錄在上方。 ?③人工輔助呼吸的患者用黑（藍(lán)）筆在 35℃ 以下相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)寫上 “ 輔助呼吸 ” 或 “ 停輔助呼吸 ” 。 ?④ 特殊項(xiàng)目欄包括：血壓、入量、尿量、大便、引流量、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。 （ 1）血壓 ?①單位 : 毫米汞柱（ mmHg）。 ?②記錄方式：收縮壓 /舒張壓（ 130/80）。 ?③記錄頻次：新入院患者及時(shí)測(cè)量血壓并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄，常規(guī)每周測(cè)量并記錄一次。如為下肢血壓需標(biāo)注。欄目?jī)?nèi)每日可記錄兩次，若測(cè)量?jī)纱我陨峡捎涗浽诳崭駲诨蜃o(hù)理記錄單。 （ 2）入量 ?①單位：毫升（ ml）。 ?②記錄頻次：將 24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi) ,每隔 24小時(shí)填寫 1次。不足 24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間記錄：量 /時(shí)間（小時(shí)數(shù)），如 1500/13。 （ 3）尿量 ?①單位：毫升（ ml）或次 /日。 ?②記錄頻次：將 24小時(shí)小便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi) ,每隔24小時(shí)填寫 1次。不足 24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間記錄：量 /時(shí)間（小時(shí)數(shù)），如 1600/15。 ?③ “ ※ ”表示小便失禁，導(dǎo)尿以“ C”表示，長(zhǎng)期留置尿管以“ C+”表示。長(zhǎng)期留置尿管尿量
環(huán)評(píng)公示相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1