護理文書書寫基本要求和格式(編輯修改稿)
2025-07-24 06:24 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 筆書寫括號內(nèi)的“＋”，并在執(zhí)行護士簽名處又兩名護士共同簽字XX、XX ，對于24小時后出現(xiàn)遲緩反應者，應及時記錄在護理記錄單上。凡出現(xiàn)藥物過敏，由執(zhí)行者將過敏藥物的名稱用紅筆填寫在一覽表及床頭卡的相應欄內(nèi)，并及時告知病人，床頭掛過敏標識，病歷夾貼標識。輸血臨時醫(yī)囑：醫(yī)生開具書寫臨時醫(yī)囑后，由兩名護士共同簽字，并記錄執(zhí)行時間。關(guān)于護理記錄：記錄原則：寫你所做的，做你所寫的，記患者陳述的，寫你觀察到的。書寫原則：準確、完整、簡短扼要、簽名字跡清楚、符合格式。記錄重點：能反映病情變化與治療護理過程，能反映護理人員準確、及時執(zhí)行醫(yī)囑過程。書寫護理記錄的思維模式： 以整體護理為思維模式，運用護理程序，以患者為中心，即護理觀察評估，確定護理問題，執(zhí)行采取治療護理措施，觀察評價效果。 護理記錄書寫的重點： 護理行為應是記錄的重點，即護理措施、護理觀察、護患溝通、健康指導、執(zhí)行醫(yī)囑，但不應將執(zhí)行醫(yī)囑做核心內(nèi)容記錄，特別長期給藥患者應體現(xiàn)整體人文觀念 。護理記錄中必須記錄的內(nèi)容v 使用護理方法后，仍不能解除的癥狀。v 各種疾病初期癥狀，征象及合并癥的先兆。v 各器官功能出現(xiàn)障礙的癥狀與征象。v 經(jīng)治療護理后，改善或惡化的癥狀與征象。 護理記錄中必須記錄的內(nèi)容v 情緒特別不穩(wěn)定，中度焦慮不安，過度沮喪。v 意外事件的發(fā)生經(jīng)過，例如：病人由床上跌落、跳樓自殺等。v 病人請假外出的時間，返回病房的時間及當時的病情與情境。 護理記錄中不應包括的內(nèi)容v 對病情、藥物療效、醫(yī)療效果的主觀判斷。v 觀察項目有疑問的記錄（有疑問時，以管床醫(yī)師判斷為準）。v 已記錄的資料，除非有異常變化發(fā)生，否則不必重復記錄于記錄中。護理記錄單書寫內(nèi)容： 包括患者姓名、科室、住院病歷號（或病案號）、床號、頁碼為自動生成，記錄日期和時間、病情觀察情況、主要醫(yī)囑執(zhí)行情況，治療和護理措施，效果評價，護士簽名。護理記錄書寫的頻次： 根據(jù)醫(yī)囑和護理級別的要求決定記錄頻次，病情有變化及特殊治療、護理時隨時記錄。避免回顧性記錄。 新入院的病人八小時內(nèi)完成護理記錄，以后根據(jù)醫(yī)囑和護理級別的要求記錄。出院應有出院記錄。 特殊檢查、治療前后各記錄一次；有創(chuàng)檢查、治療有告知內(nèi)容。 手術(shù)前要記錄術(shù)前準備情況；病人接走時間；手術(shù)當天及術(shù)后一日要有術(shù)后護理情況的記錄。 首次護理記錄書寫的內(nèi)容及層次：216。 入院時間、方式 、初步醫(yī)療診斷216。 通知醫(yī)生（姓名）時間、入院原因216。 生命體征216。 特殊檢查化驗陽性結(jié)果、觀察體檢到的陽性體征、216。 護理級別、醫(yī)囑飲食要求216。 治療、護理措施實施情況及效果216。 重要的告知項目及效果住院過程護理記錄書
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