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正文內(nèi)容

護(hù)理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定推薦五篇(編輯修改稿)

2024-11-09 22:07 本頁(yè)面
 

【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 者的需求,取得患者的信任,掌握更多的第一手資料,做到因人施護(hù)、因病施護(hù),對(duì)作好護(hù)理記錄都有非常重要的作用。,不定期抽查依此質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任組長(zhǎng)對(duì)住院和出院病歷采取定期檢查和不定期抽查,將檢查重點(diǎn)放在護(hù)士是否及時(shí)、準(zhǔn)確觀察病情上,護(hù)理措施是否 科學(xué)、合理、可行,記錄是否及時(shí)、客觀、真實(shí)等質(zhì)量方面。通過(guò)采取提高護(hù)士整體素質(zhì)、強(qiáng)化護(hù)士法制觀念、提高護(hù)士書寫的基本功、加強(qiáng)護(hù)患溝通、提高患者對(duì)護(hù)士的信任度、加強(qiáng)護(hù)理記錄書寫質(zhì)量的控制與管理等對(duì)策后,我科護(hù)理文書書寫質(zhì)量得到大幅度提高,%。護(hù)理記錄護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄,是住院患者醫(yī)療文件記錄的一個(gè)重要組成部分,它記載了患者治療及護(hù)理的全過(guò)程,反映了患者病情的演變,具有 法律 效力,是重要的法律資料。因此,護(hù)理記錄的客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、全面是十分重要的。常見(jiàn)缺陷有:,護(hù)理記錄不能完全如實(shí)地記錄護(hù)理行為,準(zhǔn)確反映病情變化護(hù)理記錄 內(nèi)容 沒(méi)有突出護(hù)理專業(yè)的特點(diǎn),多數(shù)護(hù)士記錄的內(nèi)容為患者的病情以及醫(yī)囑的內(nèi)容,這一方面造成與醫(yī)療內(nèi)容重復(fù),另一方面護(hù)理措施實(shí)施后,護(hù)理效果及觀察到的病情在護(hù)理記錄中未完全如實(shí)地記錄,護(hù)理記錄不能準(zhǔn)確地描述護(hù)理行為。例如,在對(duì)一位肺心病患者的記錄中,有多處記錄患者病情、用藥情況以及注意預(yù)防壓瘡,而護(hù)士采取了哪些護(hù)理措施以及如何預(yù)防壓瘡則均無(wú)文字記錄。,沒(méi)有體現(xiàn)因人施護(hù)和因需施護(hù)相同??频淖o(hù)理記錄內(nèi)容千篇一律,無(wú)個(gè)體差異,記錄沒(méi)有針對(duì)性,不能反應(yīng)出患者的個(gè)體特征。如同為糖尿患者,但對(duì)于初次患糖尿病和長(zhǎng)期患糖尿病的護(hù)理則不同,健康 教育 也不相同,患者應(yīng)掌握的技能也不一樣。對(duì)于初患糖尿病的患者,主要是要學(xué)會(huì)如何注射胰島素,如何配合醫(yī)生用藥,學(xué)會(huì)一些預(yù)防感染、發(fā)生低血糖時(shí)的自救方法;而對(duì)于長(zhǎng)期患糖尿病的患者則更偏重于飲食和 體育 運(yùn)動(dòng)的指導(dǎo),但這些在護(hù)理記錄中常常未體現(xiàn)出來(lái),即只體現(xiàn)出因病施護(hù),而沒(méi)有體現(xiàn)出因人施護(hù)和因需施護(hù)。3..3缺乏及時(shí)性,漏記現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生部分護(hù)士缺乏隨時(shí)記錄的意識(shí),法律意識(shí)淡漠,護(hù)理記錄簡(jiǎn)單化,臨時(shí)病情變化的護(hù)理記錄不全和未作記錄,只是機(jī)械地按照有關(guān)規(guī)定記錄。對(duì)于臨時(shí)性的病情觀察、采取的護(hù)理措施及護(hù)理效果記錄不全或漏記,中、夜班出現(xiàn)此現(xiàn)象較多。3..4缺乏連續(xù)性,不能反映護(hù)理連續(xù)動(dòng)態(tài)過(guò)程護(hù)理記錄是住院病歷的重要組成部分,它記錄著患者從入院到出院的所有病情變化、治療、護(hù)理措施,應(yīng)為一個(gè)連續(xù)性過(guò)程,但由于護(hù)理記錄為階段性記錄,多數(shù)護(hù)士只記錄某一天、某一時(shí)段的病情及護(hù)理措施,這種護(hù)理記錄不能完全體現(xiàn)連續(xù)、動(dòng)態(tài)的護(hù)理過(guò)程。護(hù)理記錄要體現(xiàn)出護(hù)理的連續(xù)性,特別是上一班次患者采取治療和護(hù)理措施后在下一班次出現(xiàn)結(jié)果時(shí),下一班要準(zhǔn)確記錄患者的反應(yīng)及變化過(guò)程,有時(shí)需要連續(xù)幾個(gè)班次記錄,而多數(shù)護(hù)士只遵照規(guī)定的護(hù)理記錄頻率,沒(méi)有根據(jù)具體情況連續(xù)記錄,甚至憑主觀想象記錄而出現(xiàn)前后不連貫,甚至矛盾的情況。3..5缺乏整體性,前后不連貫,甚至矛盾護(hù)理記錄與醫(yī)生病歷記載的分離性缺陷,護(hù)理記錄邏輯性差,如在體溫單體重欄內(nèi)記錄“臥床”,護(hù)理記錄中患者活動(dòng)情況“自如”。個(gè)別護(hù)理計(jì)劃內(nèi)容未在護(hù)理記錄中體現(xiàn),患者的心理、情緒變化、健康教育等內(nèi)容未在護(hù)理記錄中體現(xiàn)。如1例慢性腎盂腎炎患者,因病情反復(fù)發(fā)作,產(chǎn)生了悲觀情緒,流露出輕生念頭,護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)后,及時(shí)給予心理疏導(dǎo),解除思想顧慮,但以上內(nèi)容未體現(xiàn)在護(hù)理記錄中。第三篇:護(hù)理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定護(hù)理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定基本原則與要求一、基本原則《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及其配套文件的要求;;,減少醫(yī)療糾紛;、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地記錄病人病情的動(dòng)態(tài)變化,有利于促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量提高,為教學(xué)、科研提供可靠的客觀資料;、規(guī)范性、創(chuàng)新性、實(shí)用性和可操作性為一體,體現(xiàn)護(hù)理的專業(yè)特點(diǎn)和學(xué)術(shù)水平;,明確職責(zé),誰(shuí)執(zhí)行,誰(shuí)簽字,誰(shuí)負(fù)責(zé),預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)事故及糾紛發(fā)生;二、書寫要求,具有客觀性、真實(shí)性,不能推測(cè)。(不分白天、晚上)。,字跡清晰,表述準(zhǔn)確,語(yǔ)句通順,標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),應(yīng)當(dāng)在錯(cuò)字上用雙線劃線,在劃線的錯(cuò)字上方簽全名,應(yīng)保持原記錄清晰可辨,不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。通用的外文縮寫和無(wú)正式譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。,并由相應(yīng)的護(hù)士簽名。實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士書寫的病歷,應(yīng)當(dāng)經(jīng)本科室執(zhí)業(yè)護(hù)士審閱、修改、注明日期并簽名。,未能及時(shí)書寫記錄時(shí),當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以注明。,時(shí)間用北京時(shí)間記錄(如:,時(shí)間8am ,4pm,0am)。文書中使用的計(jì)量單位一律采用中華人民共和國(guó)法定的計(jì)量單位(米m 厘米cm 毫米mm 微米u(yù)m 升L 毫升ml 公斤kg 克g 毫克mg 微克ug)。護(hù)理文書書寫規(guī)范各項(xiàng)記錄均應(yīng)正確、及時(shí),一律用紅、藍(lán)黑墨水書寫,并須保持整潔,均應(yīng)填明年、月、日。簽名要寫全名,字體必須端正清楚、容易辨認(rèn)。一、體溫單(附圖)(一)眉欄用藍(lán)筆填寫下列各項(xiàng):(1)姓名;(2)科別;(3)病區(qū);(4)床號(hào);(5)住院號(hào);(6)住院日期;(7)日期(每張?bào)w溫單的第一日應(yīng)寫明年月)。床號(hào)若(二)在42~40176。橫線之間,用紅筆記錄下列各項(xiàng):(1)入院時(shí)間;(2)手術(shù)(不寫名稱);(3)轉(zhuǎn)科(注明科別);(4)分娩時(shí)間;(5)出院;(6)死亡時(shí)間(時(shí)間一律用中文書寫時(shí)分);與臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)間應(yīng)一致。(7)體溫拒試應(yīng)寫“拒試”。(三)自呼吸記錄以下各項(xiàng),用藍(lán)筆記錄阿拉伯?dāng)?shù)字以免記計(jì)量單位。呼吸次數(shù):相鄰的兩次呼吸應(yīng)上下錯(cuò)開(kāi)記錄。大便次數(shù):每隔24小時(shí)填寫前一日的大便次數(shù),如無(wú)大便記“O”;如系灌腸后的大便次數(shù)應(yīng)于次數(shù)后加短斜線寫E,加3/E表示灌腸后大便3次;3/2E表示灌腸兩次后大便3次;12/E表示自解一次,灌腸后解2次;*/E表示清潔灌腸后大便多次。人工肛門、大便失禁者寫“*”。小便是記錄24小時(shí)內(nèi)的次數(shù),入院第二日開(kāi)始填寫,以后每日填寫一次,根據(jù)醫(yī)囑記錄24小時(shí)尿量者,在本欄內(nèi)只填寫數(shù)字,C表示導(dǎo)尿,*表示小便失禁24小時(shí)總?cè)肓?、總出量分別填寫在相應(yīng)欄內(nèi)。尿量:需記錄者由大夜班護(hù)士每日6AM填寫。空格做機(jī)動(dòng)用,記錄痰量、抽出液、腹圍等的數(shù)字,不作他用,液體記ml數(shù),長(zhǎng)度記cm數(shù),免記單位名稱。體重:以kg計(jì)數(shù)填入,凡因各種原因不能測(cè)體重者,首次應(yīng)按實(shí)際記錄”輪椅或平車”以后此格記錄“臥床”。血壓:?jiǎn)挝粸閙mHg,如120/80。每日兩次均記錄在體溫單上,每日三次,記錄一次在護(hù)理記錄單上。手術(shù)后日期:一般記一周即止,如系第二次手術(shù)的第一天寫成Ⅱ1,第二天寫成Ⅱ2,依此類推。此格亦可用于記錄急性傳染病的患病日數(shù)或產(chǎn)婦的分娩日數(shù)。頁(yè)碼以藍(lán)筆寫。(四)體溫:按實(shí)際測(cè)量讀數(shù)記錄,不得折算??趦?nèi)溫度以藍(lán)點(diǎn)表示“?”。直腸溫度以藍(lán)圈表示“○”腋下溫度以藍(lán)叉表示“”物理降溫如溫水或乙醇擦浴、大動(dòng)脈冰敷后的體溫,以紅圈表示,并用紅色虛線與物理降溫前的體溫相連,下一次體溫亦應(yīng)與物理降溫前體溫相連。任何異常的高或低體溫,應(yīng)重復(fù)測(cè)量,待肯定無(wú)誤后記入,并須立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)或醫(yī)師,體溫<35176。,則于34~35176。橫線之間用藍(lán)筆寫“不升”兩字,曲線斷開(kāi)不連。患者外出因故未測(cè)體溫,前后兩次體溫?cái)嚅_(kāi)不連。(五)脈搏:脈率以紅點(diǎn)表示。心率以紅圈表示。若需記錄脈搏短絀圖表,則于心率與脈率之間以藍(lán)筆涂滿。(六)脈搏與體溫重迭于一點(diǎn)時(shí),先畫體溫,再將脈搏用紅圈畫于其外,若系肛表體溫,先以藍(lán)圈表示體溫,其內(nèi)以紅點(diǎn)表示脈搏。二、醫(yī)囑本(一)凡需改變醫(yī)囑,均需停止原醫(yī)囑,另開(kāi)新醫(yī)囑。(二)有關(guān)患者飲食、治療、護(hù)理及各種特殊檢查等,均須有醫(yī)囑方可執(zhí)行。所有醫(yī)囑均由醫(yī)師直接書寫,僅于緊急情況下可先做后補(bǔ),并應(yīng)及時(shí)抄寫在醫(yī)囑本上,待醫(yī)師到達(dá)立即簽名。(三)醫(yī)囑一律用藍(lán)黑墨水書寫。必須準(zhǔn)確正規(guī),如有錯(cuò)誤,不準(zhǔn)隨意涂改,可用紅筆在原醫(yī)囑上寫“作廢”,并由醫(yī)師簽全名。長(zhǎng)期醫(yī)囑一般宜在上午10:00—10:30前開(kāi)出,特殊情況例外。醫(yī)囑內(nèi)容:醫(yī)囑時(shí)間(時(shí)分)、患者床號(hào)、姓名、常規(guī)護(hù)理、飲食、藥物、劑量和用法,其他治療;手術(shù)前醫(yī)囑應(yīng)寫明手術(shù)時(shí)間、麻醉種類、手術(shù)名稱、麻醉前用藥等,醫(yī)師簽名。(四)臨時(shí)醫(yī)囑(有效期不超過(guò)24小時(shí)的醫(yī)囑)開(kāi)出后必須在15分鐘內(nèi)執(zhí)行;執(zhí)行后,寫上執(zhí)行時(shí)間,簽全名。(五)長(zhǎng)期醫(yī)囑(有效期超過(guò)24小時(shí)的醫(yī)囑)由護(hù)士轉(zhuǎn)錄于治療單、服藥單。(六)各種注射的簡(jiǎn)寫式:皮下注射寫作 IH 或(皮下),皮內(nèi)注射寫作IC或(皮內(nèi)),靜脈注射寫作IV或(靜注),靜脈滴入寫作VD或(靜滴),肌內(nèi)注射寫作IM或(肌)。(七)每班護(hù)士必須校對(duì)上一班護(hù)士已處理的醫(yī)囑,校對(duì)后簽名。每周應(yīng)進(jìn)行總查對(duì)一次。(八)醫(yī)囑及執(zhí)行治療時(shí)間的寫法,以24小時(shí)計(jì),如上午7時(shí)寫作7am,中午12時(shí)寫作12n,午夜12時(shí)寫作12mn或0am,中午12時(shí)5分,則寫1215/pm。(九)書寫醫(yī)囑用拉丁文縮寫詞或中文,每日3次寫為tid或3/日,每4小時(shí)1次寫成q4h或1/4小時(shí),每晚一次寫為qn或1/晚。三、病室報(bào)告本各班交接前填寫病室報(bào)告并簽名;日班用藍(lán)筆書寫,小夜班、大夜班用紅筆書寫。(一)要完整填寫眉欄各空白項(xiàng)目,無(wú)入院者寫“O”,不能寫“/”。備注欄內(nèi)可填寫病房?jī)?nèi)須特別交待的事項(xiàng)。(二)按床號(hào)順序報(bào)告下列情況的患者:減員:出院、轉(zhuǎn)院及轉(zhuǎn)科(應(yīng)交待轉(zhuǎn)出原因及去向)、死亡(應(yīng)扼要交待病情變化及搶救經(jīng)過(guò),呼吸、心跳停止時(shí)間)。增員:入院、轉(zhuǎn)入(注明由何科轉(zhuǎn)來(lái))。今日重點(diǎn):手術(shù)、分娩、重危、有異常情況或病情突變的患者。預(yù)備工作交代:預(yù)手術(shù)、預(yù)檢查、留取檢驗(yàn)標(biāo)本如抽血等。入院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、手術(shù)、分娩、病危者,應(yīng)在姓名項(xiàng)下以紅筆注明。(三)報(bào)告內(nèi)容:新入院患者,應(yīng)報(bào)告體溫、脈博、入院時(shí)間、主訴。病情、曾行過(guò)何種治療、目前的病情,入院后做何種處理,并交代下班須觀察及注意的事項(xiàng)。手術(shù)患者,應(yīng)報(bào)告施行何種手術(shù)、術(shù)中情況,清醒時(shí)間,創(chuàng)口敷料有無(wú)滲血,是否已排尿及囑用的鎮(zhèn)痛藥劑等。危重患者要交代神志、意識(shí)、重要病情變化,所用治療方法、護(hù)理措施、效果、反應(yīng)等。產(chǎn)婦應(yīng)報(bào)告胎次、產(chǎn)程、分娩時(shí)間、會(huì)陰創(chuàng)口及惡露情況。預(yù)手術(shù),預(yù)檢查、待行的特殊治療,應(yīng)注明注意事項(xiàng),術(shù)前用藥及準(zhǔn)備情況。患者的思想情緒、心理狀態(tài)及夜間睡眠情況。首次護(hù)理書寫要求入院患者護(hù)理評(píng)估是指護(hù)士對(duì)患者入院時(shí)基本護(hù)理信息收集后的記錄。1.入院患者護(hù)理評(píng)估應(yīng)由護(hù)士在患者入院4小時(shí)內(nèi)完成。遇急診手術(shù)、搶救等特殊情況不能及時(shí)評(píng)估時(shí),須在24小時(shí)內(nèi)完成。2.有過(guò)敏史者,應(yīng)詳細(xì)填寫過(guò)敏的藥物、食物名稱及反應(yīng)的癥狀。3.有既往病史者,應(yīng)寫明過(guò)去所患疾病的醫(yī)療診斷。4.飲食異常者,應(yīng)注明吞咽困難、咀嚼困難、管飼等。5.睡眠使用藥物時(shí),應(yīng)詳細(xì)寫明藥名、劑量。6.皮膚有破損或壓瘡時(shí),應(yīng)注明部位,詳細(xì)情況記入護(hù)理記錄。7.表中未涉及但對(duì)患者護(hù)理有需要的評(píng)估內(nèi)容,如??谱o(hù)理情況、特殊需求等,應(yīng)在備注欄內(nèi)加以描述。住院首次護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明一、住院首次護(hù)理記錄單是指患者入院后由經(jīng)管護(hù)士或值班護(hù)士書寫的第一次護(hù)理過(guò)程記錄,應(yīng)在患者入院后4小時(shí)內(nèi)完成。二、凡欄目中有“□”的,應(yīng)在“□”內(nèi)填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。三、出生年月日應(yīng)按公歷填寫。四、中醫(yī)門(急)診診斷指患者在住院前,由門(急)診接診醫(yī)師在住院證上填寫的中醫(yī)門(急)診診斷。五、西醫(yī)門(急)診診斷指患者在住院前,由門(急)診接診醫(yī)師在住院證上填寫的西醫(yī)門(急)診診斷。六、主訴:應(yīng)以專業(yè)術(shù)語(yǔ),不超過(guò)20個(gè)字精練綜合患者住院的主要癥狀、病變部位、性質(zhì)及時(shí)間,癥狀一般不宜用病名或診斷性名詞,但同一種疾病反復(fù)入院或腫瘤病人反復(fù)入院放、化療外。七、藥物過(guò)敏:凡在“□”內(nèi)填寫“有”的應(yīng)在其后的括號(hào)內(nèi)填寫具體的藥物名稱,如:青霉素、普魯卡因等。八、皮膚狀況:凡在“□”內(nèi)填寫“異?!钡膽?yīng)在其后的括號(hào)內(nèi)填寫皮膚異常具體情況,如褥瘡等。九、大小便:凡在“□”內(nèi)填寫“異?!钡膽?yīng)在其后的括號(hào)內(nèi)做具體描述,如:血尿、尿頻、尿急、黑便等。十、告知內(nèi)容包括病區(qū)環(huán)境、有關(guān)規(guī)章制度(如探視、進(jìn)餐、作息時(shí)間等),經(jīng)治醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士等。十一、其他:指
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