【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 者的需求，取得患者的信任，掌握更多的第一手資料，做到因人施護(hù)、因病施護(hù)，對(duì)作好護(hù)理記錄都有非常重要的作用。，不定期抽查依此質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任組長(zhǎng)對(duì)住院和出院病歷采取定期檢查和不定期抽查，將檢查重點(diǎn)放在護(hù)士是否及時(shí)、準(zhǔn)確觀察病情上，護(hù)理措施是否 科學(xué)、合理、可行，記錄是否及時(shí)、客觀、真實(shí)等質(zhì)量方面。通過(guò)采取提高護(hù)士整體素質(zhì)、強(qiáng)化護(hù)士法制觀念、提高護(hù)士書寫的基本功、加強(qiáng)護(hù)患溝通、提高患者對(duì)護(hù)士的信任度、加強(qiáng)護(hù)理記錄書寫質(zhì)量的控制與管理等對(duì)策后，我科護(hù)理文書書寫質(zhì)量得到大幅度提高，%。護(hù)理記錄護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄，是住院患者醫(yī)療文件記錄的一個(gè)重要組成部分，它記載了患者治療及護(hù)理的全過(guò)程，反映了患者病情的演變，具有 法律 效力，是重要的法律資料。因此，護(hù)理記錄的客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、全面是十分重要的。常見(jiàn)缺陷有：，護(hù)理記錄不能完全如實(shí)地記錄護(hù)理行為，準(zhǔn)確反映病情變化護(hù)理記錄 內(nèi)容 沒(méi)有突出護(hù)理專業(yè)的特點(diǎn)，多數(shù)護(hù)士記錄的內(nèi)容為患者的病情以及醫(yī)囑的內(nèi)容，這一方面造成與醫(yī)療內(nèi)容重復(fù)，另一方面護(hù)理措施實(shí)施后，護(hù)理效果及觀察到的病情在護(hù)理記錄中未完全如實(shí)地記錄，護(hù)理記錄不能準(zhǔn)確地描述護(hù)理行為。例如，在對(duì)一位肺心病患者的記錄中，有多處記錄患者病情、用藥情況以及注意預(yù)防壓瘡，而護(hù)士采取了哪些護(hù)理措施以及如何預(yù)防壓瘡則均無(wú)文字記錄。，沒(méi)有體現(xiàn)因人施護(hù)和因需施護(hù)相同?？频淖o(hù)理記錄內(nèi)容千篇一律，無(wú)個(gè)體差異，記錄沒(méi)有針對(duì)性，不能反應(yīng)出患者的個(gè)體特征。如同為糖尿患者，但對(duì)于初次患糖尿病和長(zhǎng)期患糖尿病的護(hù)理則不同，健康 教育 也不相同，患者應(yīng)掌握的技能也不一樣。對(duì)于初患糖尿病的患者，主要是要學(xué)會(huì)如何注射胰島素，如何配合醫(yī)生用藥，學(xué)會(huì)一些預(yù)防感染、發(fā)生低血糖時(shí)的自救方法；而對(duì)于長(zhǎng)期患糖尿病的患者則更偏重于飲食和 體育 運(yùn)動(dòng)的指導(dǎo)，但這些在護(hù)理記錄中常常未體現(xiàn)出來(lái)，即只體現(xiàn)出因病施護(hù)，而沒(méi)有體現(xiàn)出因人施護(hù)和因需施護(hù)。3..3缺乏及時(shí)性，漏記現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生部分護(hù)士缺乏隨時(shí)記錄的意識(shí)，法律意識(shí)淡漠，護(hù)理記錄簡(jiǎn)單化，臨時(shí)病情變化的護(hù)理記錄不全和未作記錄，只是機(jī)械地按照有關(guān)規(guī)定記錄。對(duì)于臨時(shí)性的病情觀察、采取的護(hù)理措施及護(hù)理效果記錄不全或漏記，中、夜班出現(xiàn)此現(xiàn)象較多。3..4缺乏連續(xù)性，不能反映護(hù)理連續(xù)動(dòng)態(tài)過(guò)程護(hù)理記錄是住院病歷的重要組成部分，它記錄著患者從入院到出院的所有病情變化、治療、護(hù)理措施，應(yīng)為一個(gè)連續(xù)性過(guò)程，但由于護(hù)理記錄為階段性記錄，多數(shù)護(hù)士只記錄某一天、某一時(shí)段的病情及護(hù)理措施，這種護(hù)理記錄不能完全體現(xiàn)連續(xù)、動(dòng)態(tài)的護(hù)理過(guò)程。護(hù)理記錄要體現(xiàn)出護(hù)理的連續(xù)性，特別是上一班次患者采取治療和護(hù)理措施后在下一班次出現(xiàn)結(jié)果時(shí)，下一班要準(zhǔn)確記錄患者的反應(yīng)及變化過(guò)程，有時(shí)需要連續(xù)幾個(gè)班次記錄，而多數(shù)護(hù)士只遵照規(guī)定的護(hù)理記錄頻率，沒(méi)有根據(jù)具體情況連續(xù)記錄，甚至憑主觀想象記錄而出現(xiàn)前后不連貫，甚至矛盾的情況。3..5缺乏整體性，前后不連貫，甚至矛盾護(hù)理記錄與醫(yī)生病歷記載的分離性缺陷，護(hù)理記錄邏輯性差，如在體溫單體重欄內(nèi)記錄“臥床”，護(hù)理記錄中患者活動(dòng)情況“自如”。個(gè)別護(hù)理計(jì)劃內(nèi)容未在護(hù)理記錄中體現(xiàn)，患者的心理、情緒變化、健康教育等內(nèi)容未在護(hù)理記錄中體現(xiàn)。如1例慢性腎盂腎炎患者，因病情反復(fù)發(fā)作，產(chǎn)生了悲觀情緒，流露出輕生念頭，護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)后，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，解除思想顧慮，但以上內(nèi)容未體現(xiàn)在護(hù)理記錄中。第三篇：護(hù)理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定護(hù)理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定基本原則與要求一、基本原則《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及其配套文件的要求；；，減少醫(yī)療糾紛；、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地記錄病人病情的動(dòng)態(tài)變化，有利于促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量提高，為教學(xué)、科研提供可靠的客觀資料；、規(guī)范性、創(chuàng)新性、實(shí)用性和可操作性為一體，體現(xiàn)護(hù)理的專業(yè)特點(diǎn)和學(xué)術(shù)水平；，明確職責(zé)，誰(shuí)執(zhí)行，誰(shuí)簽字，誰(shuí)負(fù)責(zé)，預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)事故及糾紛發(fā)生；二、書寫要求，具有客觀性、真實(shí)性，不能推測(cè)。（不分白天、晚上）。，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)在錯(cuò)字上用雙線劃線，在劃線的錯(cuò)字上方簽全名，應(yīng)保持原記錄清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。通用的外文縮寫和無(wú)正式譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。，并由相應(yīng)的護(hù)士簽名。實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)本科室執(zhí)業(yè)護(hù)士審閱、修改、注明日期并簽名。，未能及時(shí)書寫記錄時(shí)，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。，時(shí)間用北京時(shí)間記錄（如：，時(shí)間8am ,4pm,0am）。文書中使用的計(jì)量單位一律采用中華人民共和國(guó)法定的計(jì)量單位（米m 厘米cm 毫米mm 微米u(yù)m 升L 毫升ml 公斤kg 克g 毫克mg 微克ug）。護(hù)理文書書寫規(guī)范各項(xiàng)記錄均應(yīng)正確、及時(shí)，一律用紅、藍(lán)黑墨水書寫，并須保持整潔，均應(yīng)填明年、月、日。簽名要寫全名，字體必須端正清楚、容易辨認(rèn)。一、體溫單（附圖）（一）眉欄用藍(lán)筆填寫下列各項(xiàng)：（1）姓名；（2）科別；（3）病區(qū)；（4）床號(hào)；（5）住院號(hào)；（6）住院日期；（7）日期（每張?bào)w溫單的第一日應(yīng)寫明年月）。床號(hào)若（二）在42～40176。橫線之間，用紅筆記錄下列各項(xiàng)：（1）入院時(shí)間；（2）手術(shù)（不寫名稱）；（3）轉(zhuǎn)科（注明科別）；（4）分娩時(shí)間；（5）出院；（6）死亡時(shí)間（時(shí)間一律用中文書寫時(shí)分）；與臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)間應(yīng)一致。（7）體溫拒試應(yīng)寫“拒試”。（三）自呼吸記錄以下各項(xiàng)，用藍(lán)筆記錄阿拉伯?dāng)?shù)字以免記計(jì)量單位。呼吸次數(shù)：相鄰的兩次呼吸應(yīng)上下錯(cuò)開(kāi)記錄。大便次數(shù)：每隔24小時(shí)填寫前一日的大便次數(shù)，如無(wú)大便記“O”；如系灌腸后的大便次數(shù)應(yīng)于次數(shù)后加短斜線寫E，加3/E表示灌腸后大便3次；3/2E表示灌腸兩次后大便3次；12/E表示自解一次，灌腸后解2次；*/E表示清潔灌腸后大便多次。人工肛門、大便失禁者寫“*”。小便是記錄24小時(shí)內(nèi)的次數(shù)，入院第二日開(kāi)始填寫，以后每日填寫一次，根據(jù)醫(yī)囑記錄24小時(shí)尿量者，在本欄內(nèi)只填寫數(shù)字，C表示導(dǎo)尿，*表示小便失禁24小時(shí)總?cè)肓?、總出量分別填寫在相應(yīng)欄內(nèi)。尿量：需記錄者由大夜班護(hù)士每日6AM填寫。空格做機(jī)動(dòng)用，記錄痰量、抽出液、腹圍等的數(shù)字，不作他用，液體記ml數(shù)，長(zhǎng)度記cm數(shù)，免記單位名稱。體重：以kg計(jì)數(shù)填入，凡因各種原因不能測(cè)體重者，首次應(yīng)按實(shí)際記錄”輪椅或平車”以后此格記錄“臥床”。血壓：?jiǎn)挝粸閙mHg，如120/80。每日兩次均記錄在體溫單上，每日三次，記錄一次在護(hù)理記錄單上。手術(shù)后日期：一般記一周即止，如系第二次手術(shù)的第一天寫成Ⅱ1，第二天寫成Ⅱ2，依此類推。此格亦可用于記錄急性傳染病的患病日數(shù)或產(chǎn)婦的分娩日數(shù)。頁(yè)碼以藍(lán)筆寫。（四）體溫：按實(shí)際測(cè)量讀數(shù)記錄，不得折算?？趦?nèi)溫度以藍(lán)點(diǎn)表示“?”。直腸溫度以藍(lán)圈表示“○”腋下溫度以藍(lán)叉表示“”物理降溫如溫水或乙醇擦浴、大動(dòng)脈冰敷后的體溫，以紅圈表示，并用紅色虛線與物理降溫前的體溫相連，下一次體溫亦應(yīng)與物理降溫前體溫相連。任何異常的高或低體溫，應(yīng)重復(fù)測(cè)量，待肯定無(wú)誤后記入，并須立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)或醫(yī)師，體溫＜35176。，則于34～35176。橫線之間用藍(lán)筆寫“不升”兩字，曲線斷開(kāi)不連。患者外出因故未測(cè)體溫，前后兩次體溫?cái)嚅_(kāi)不連。（五）脈搏：脈率以紅點(diǎn)表示。心率以紅圈表示。若需記錄脈搏短絀圖表，則于心率與脈率之間以藍(lán)筆涂滿。（六）脈搏與體溫重迭于一點(diǎn)時(shí)，先畫體溫，再將脈搏用紅圈畫于其外，若系肛表體溫，先以藍(lán)圈表示體溫，其內(nèi)以紅點(diǎn)表示脈搏。二、醫(yī)囑本（一）凡需改變醫(yī)囑，均需停止原醫(yī)囑，另開(kāi)新醫(yī)囑。（二）有關(guān)患者飲食、治療、護(hù)理及各種特殊檢查等，均須有醫(yī)囑方可執(zhí)行。所有醫(yī)囑均由醫(yī)師直接書寫，僅于緊急情況下可先做后補(bǔ)，并應(yīng)及時(shí)抄寫在醫(yī)囑本上，待醫(yī)師到達(dá)立即簽名。（三）醫(yī)囑一律用藍(lán)黑墨水書寫。必須準(zhǔn)確正規(guī)，如有錯(cuò)誤，不準(zhǔn)隨意涂改，可用紅筆在原醫(yī)囑上寫“作廢”，并由醫(yī)師簽全名。長(zhǎng)期醫(yī)囑一般宜在上午10：00—10：30前開(kāi)出，特殊情況例外。醫(yī)囑內(nèi)容：醫(yī)囑時(shí)間（時(shí)分）、患者床號(hào)、姓名、常規(guī)護(hù)理、飲食、藥物、劑量和用法，其他治療；手術(shù)前醫(yī)囑應(yīng)寫明手術(shù)時(shí)間、麻醉種類、手術(shù)名稱、麻醉前用藥等，醫(yī)師簽名。（四）臨時(shí)醫(yī)囑（有效期不超過(guò)24小時(shí)的醫(yī)囑）開(kāi)出后必須在15分鐘內(nèi)執(zhí)行；執(zhí)行后，寫上執(zhí)行時(shí)間，簽全名。（五）長(zhǎng)期醫(yī)囑（有效期超過(guò)24小時(shí)的醫(yī)囑）由護(hù)士轉(zhuǎn)錄于治療單、服藥單。（六）各種注射的簡(jiǎn)寫式：皮下注射寫作 IH 或（皮下），皮內(nèi)注射寫作IC或（皮內(nèi)），靜脈注射寫作IV或（靜注），靜脈滴入寫作VD或（靜滴），肌內(nèi)注射寫作IM或（肌）。（七）每班護(hù)士必須校對(duì)上一班護(hù)士已處理的醫(yī)囑，校對(duì)后簽名。每周應(yīng)進(jìn)行總查對(duì)一次。（八）醫(yī)囑及執(zhí)行治療時(shí)間的寫法，以24小時(shí)計(jì)，如上午7時(shí)寫作7am，中午12時(shí)寫作12n，午夜12時(shí)寫作12mn或0am，中午12時(shí)5分，則寫1215/pm。（九）書寫醫(yī)囑用拉丁文縮寫詞或中文，每日3次寫為tid或3/日，每4小時(shí)1次寫成q4h或1/4小時(shí)，每晚一次寫為qn或1/晚。三、病室報(bào)告本各班交接前填寫病室報(bào)告并簽名；日班用藍(lán)筆書寫，小夜班、大夜班用紅筆書寫。（一）要完整填寫眉欄各空白項(xiàng)目，無(wú)入院者寫“O”，不能寫“/”。備注欄內(nèi)可填寫病房?jī)?nèi)須特別交待的事項(xiàng)。（二）按床號(hào)順序報(bào)告下列情況的患者：減員：出院、轉(zhuǎn)院及轉(zhuǎn)科（應(yīng)交待轉(zhuǎn)出原因及去向）、死亡（應(yīng)扼要交待病情變化及搶救經(jīng)過(guò)，呼吸、心跳停止時(shí)間）。增員：入院、轉(zhuǎn)入（注明由何科轉(zhuǎn)來(lái)）。今日重點(diǎn)：手術(shù)、分娩、重危、有異常情況或病情突變的患者。預(yù)備工作交代：預(yù)手術(shù)、預(yù)檢查、留取檢驗(yàn)標(biāo)本如抽血等。入院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、手術(shù)、分娩、病危者，應(yīng)在姓名項(xiàng)下以紅筆注明。（三）報(bào)告內(nèi)容：新入院患者，應(yīng)報(bào)告體溫、脈博、入院時(shí)間、主訴。病情、曾行過(guò)何種治療、目前的病情，入院后做何種處理，并交代下班須觀察及注意的事項(xiàng)。手術(shù)患者，應(yīng)報(bào)告施行何種手術(shù)、術(shù)中情況，清醒時(shí)間，創(chuàng)口敷料有無(wú)滲血，是否已排尿及囑用的鎮(zhèn)痛藥劑等。危重患者要交代神志、意識(shí)、重要病情變化，所用治療方法、護(hù)理措施、效果、反應(yīng)等。產(chǎn)婦應(yīng)報(bào)告胎次、產(chǎn)程、分娩時(shí)間、會(huì)陰創(chuàng)口及惡露情況。預(yù)手術(shù)，預(yù)檢查、待行的特殊治療，應(yīng)注明注意事項(xiàng)，術(shù)前用藥及準(zhǔn)備情況。患者的思想情緒、心理狀態(tài)及夜間睡眠情況。首次護(hù)理書寫要求入院患者護(hù)理評(píng)估是指護(hù)士對(duì)患者入院時(shí)基本護(hù)理信息收集后的記錄。1．入院患者護(hù)理評(píng)估應(yīng)由護(hù)士在患者入院4小時(shí)內(nèi)完成。遇急診手術(shù)、搶救等特殊情況不能及時(shí)評(píng)估時(shí)，須在24小時(shí)內(nèi)完成。2．有過(guò)敏史者，應(yīng)詳細(xì)填寫過(guò)敏的藥物、食物名稱及反應(yīng)的癥狀。3．有既往病史者，應(yīng)寫明過(guò)去所患疾病的醫(yī)療診斷。4．飲食異常者，應(yīng)注明吞咽困難、咀嚼困難、管飼等。5．睡眠使用藥物時(shí)，應(yīng)詳細(xì)寫明藥名、劑量。6．皮膚有破損或壓瘡時(shí)，應(yīng)注明部位，詳細(xì)情況記入護(hù)理記錄。7．表中未涉及但對(duì)患者護(hù)理有需要的評(píng)估內(nèi)容，如?？谱o(hù)理情況、特殊需求等，應(yīng)在備注欄內(nèi)加以描述。住院首次護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明一、住院首次護(hù)理記錄單是指患者入院后由經(jīng)管護(hù)士或值班護(hù)士書寫的第一次護(hù)理過(guò)程記錄，應(yīng)在患者入院后4小時(shí)內(nèi)完成。二、凡欄目中有“□”的，應(yīng)在“□”內(nèi)填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。三、出生年月日應(yīng)按公歷填寫。四、中醫(yī)門（急）診診斷指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的中醫(yī)門（急）診診斷。五、西醫(yī)門（急）診診斷指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的西醫(yī)門（急）診診斷。六、主訴：應(yīng)以專業(yè)術(shù)語(yǔ)，不超過(guò)20個(gè)字精練綜合患者住院的主要癥狀、病變部位、性質(zhì)及時(shí)間，癥狀一般不宜用病名或診斷性名詞，但同一種疾病反復(fù)入院或腫瘤病人反復(fù)入院放、化療外。七、藥物過(guò)敏：凡在“□”內(nèi)填寫“有”的應(yīng)在其后的括號(hào)內(nèi)填寫具體的藥物名稱，如：青霉素、普魯卡因等。八、皮膚狀況：凡在“□”內(nèi)填寫“異?！钡膽?yīng)在其后的括號(hào)內(nèi)填寫皮膚異常具體情況，如褥瘡等。九、大小便：凡在“□”內(nèi)填寫“異?！钡膽?yīng)在其后的括號(hào)內(nèi)做具體描述，如：血尿、尿頻、尿急、黑便等。十、告知內(nèi)容包括病區(qū)環(huán)境、有關(guān)規(guī)章制度（如探視、進(jìn)餐、作息時(shí)間等），經(jīng)治醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士等。十一、其他：指