【文章內(nèi)容簡介】 者的需求，取得患者的信任，掌握更多的第一手資料，做到因人施護、因病施護，對作好護理記錄都有非常重要的作用。，不定期抽查依此質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，護士長和責(zé)任組長對住院和出院病歷采取定期檢查和不定期抽查，將檢查重點放在護士是否及時、準(zhǔn)確觀察病情上，護理措施是否 科學(xué)、合理、可行，記錄是否及時、客觀、真實等質(zhì)量方面。通過采取提高護士整體素質(zhì)、強化護士法制觀念、提高護士書寫的基本功、加強護患溝通、提高患者對護士的信任度、加強護理記錄書寫質(zhì)量的控制與管理等對策后，我科護理文書書寫質(zhì)量得到大幅度提高，%。護理記錄護理記錄分為一般患者護理記錄和危重患者護理記錄，是住院患者醫(yī)療文件記錄的一個重要組成部分，它記載了患者治療及護理的全過程，反映了患者病情的演變，具有 法律 效力，是重要的法律資料。因此，護理記錄的客觀、準(zhǔn)確、及時、全面是十分重要的。常見缺陷有：，護理記錄不能完全如實地記錄護理行為，準(zhǔn)確反映病情變化護理記錄 內(nèi)容 沒有突出護理專業(yè)的特點，多數(shù)護士記錄的內(nèi)容為患者的病情以及醫(yī)囑的內(nèi)容，這一方面造成與醫(yī)療內(nèi)容重復(fù)，另一方面護理措施實施后，護理效果及觀察到的病情在護理記錄中未完全如實地記錄，護理記錄不能準(zhǔn)確地描述護理行為。例如，在對一位肺心病患者的記錄中，有多處記錄患者病情、用藥情況以及注意預(yù)防壓瘡，而護士采取了哪些護理措施以及如何預(yù)防壓瘡則均無文字記錄。，沒有體現(xiàn)因人施護和因需施護相同專科的護理記錄內(nèi)容千篇一律，無個體差異，記錄沒有針對性，不能反應(yīng)出患者的個體特征。如同為糖尿患者，但對于初次患糖尿病和長期患糖尿病的護理則不同，健康 教育 也不相同，患者應(yīng)掌握的技能也不一樣。對于初患糖尿病的患者，主要是要學(xué)會如何注射胰島素，如何配合醫(yī)生用藥，學(xué)會一些預(yù)防感染、發(fā)生低血糖時的自救方法；而對于長期患糖尿病的患者則更偏重于飲食和 體育 運動的指導(dǎo)，但這些在護理記錄中常常未體現(xiàn)出來，即只體現(xiàn)出因病施護，而沒有體現(xiàn)出因人施護和因需施護。3..3缺乏及時性，漏記現(xiàn)象時有發(fā)生部分護士缺乏隨時記錄的意識，法律意識淡漠，護理記錄簡單化，臨時病情變化的護理記錄不全和未作記錄，只是機械地按照有關(guān)規(guī)定記錄。對于臨時性的病情觀察、采取的護理措施及護理效果記錄不全或漏記，中、夜班出現(xiàn)此現(xiàn)象較多。3..4缺乏連續(xù)性，不能反映護理連續(xù)動態(tài)過程護理記錄是住院病歷的重要組成部分，它記錄著患者從入院到出院的所有病情變化、治療、護理措施，應(yīng)為一個連續(xù)性過程，但由于護理記錄為階段性記錄，多數(shù)護士只記錄某一天、某一時段的病情及護理措施，這種護理記錄不能完全體現(xiàn)連續(xù)、動態(tài)的護理過程。護理記錄要體現(xiàn)出護理的連續(xù)性，特別是上一班次患者采取治療和護理措施后在下一班次出現(xiàn)結(jié)果時，下一班要準(zhǔn)確記錄患者的反應(yīng)及變化過程，有時需要連續(xù)幾個班次記錄，而多數(shù)護士只遵照規(guī)定的護理記錄頻率，沒有根據(jù)具體情況連續(xù)記錄，甚至憑主觀想象記錄而出現(xiàn)前后不連貫，甚至矛盾的情況。3..5缺乏整體性，前后不連貫，甚至矛盾護理記錄與醫(yī)生病歷記載的分離性缺陷，護理記錄邏輯性差，如在體溫單體重欄內(nèi)記錄“臥床”，護理記錄中患者活動情況“自如”。個別護理計劃內(nèi)容未在護理記錄中體現(xiàn)，患者的心理、情緒變化、健康教育等內(nèi)容未在護理記錄中體現(xiàn)。如1例慢性腎盂腎炎患者，因病情反復(fù)發(fā)作，產(chǎn)生了悲觀情緒，流露出輕生念頭，護理人員發(fā)現(xiàn)后，及時給予心理疏導(dǎo)，解除思想顧慮，但以上內(nèi)容未體現(xiàn)在護理記錄中。第三篇：護理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定護理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定基本原則與要求一、基本原則《醫(yī)療事故處理條例》及其配套文件的要求；；，減少醫(yī)療糾紛；、真實、準(zhǔn)確、及時、完整地記錄病人病情的動態(tài)變化，有利于促進護理質(zhì)量提高，為教學(xué)、科研提供可靠的客觀資料；、規(guī)范性、創(chuàng)新性、實用性和可操作性為一體，體現(xiàn)護理的專業(yè)特點和學(xué)術(shù)水平；，明確職責(zé)，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負責(zé)，預(yù)防護理差錯事故及糾紛發(fā)生；二、書寫要求，具有客觀性、真實性，不能推測。（不分白天、晚上）。，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)在錯字上用雙線劃線，在劃線的錯字上方簽全名，應(yīng)保持原記錄清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。，并由相應(yīng)的護士簽名。實習(xí)護士、試用期護士書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)本科室執(zhí)業(yè)護士審閱、修改、注明日期并簽名。，未能及時書寫記錄時，當(dāng)班護士應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。，時間用北京時間記錄（如：，時間8am ,4pm,0am）。文書中使用的計量單位一律采用中華人民共和國法定的計量單位（米m 厘米cm 毫米mm 微米um 升L 毫升ml 公斤kg 克g 毫克mg 微克ug）。護理文書書寫規(guī)范各項記錄均應(yīng)正確、及時，一律用紅、藍黑墨水書寫，并須保持整潔，均應(yīng)填明年、月、日。簽名要寫全名，字體必須端正清楚、容易辨認。一、體溫單（附圖）（一）眉欄用藍筆填寫下列各項：（1）姓名；（2）科別；（3）病區(qū)；（4）床號；（5）住院號；（6）住院日期；（7）日期（每張體溫單的第一日應(yīng)寫明年月）。床號若（二）在42～40176。橫線之間，用紅筆記錄下列各項：（1）入院時間；（2）手術(shù)（不寫名稱）；（3）轉(zhuǎn)科（注明科別）；（4）分娩時間；（5）出院；（6）死亡時間（時間一律用中文書寫時分）；與臨時醫(yī)囑時間應(yīng)一致。（7）體溫拒試應(yīng)寫“拒試”。（三）自呼吸記錄以下各項，用藍筆記錄阿拉伯?dāng)?shù)字以免記計量單位。呼吸次數(shù)：相鄰的兩次呼吸應(yīng)上下錯開記錄。大便次數(shù)：每隔24小時填寫前一日的大便次數(shù)，如無大便記“O”；如系灌腸后的大便次數(shù)應(yīng)于次數(shù)后加短斜線寫E，加3/E表示灌腸后大便3次；3/2E表示灌腸兩次后大便3次；12/E表示自解一次，灌腸后解2次；*/E表示清潔灌腸后大便多次。人工肛門、大便失禁者寫“*”。小便是記錄24小時內(nèi)的次數(shù)，入院第二日開始填寫，以后每日填寫一次，根據(jù)醫(yī)囑記錄24小時尿量者，在本欄內(nèi)只填寫數(shù)字，C表示導(dǎo)尿，*表示小便失禁24小時總?cè)肓?、總出量分別填寫在相應(yīng)欄內(nèi)。尿量：需記錄者由大夜班護士每日6AM填寫?？崭褡鰴C動用，記錄痰量、抽出液、腹圍等的數(shù)字，不作他用，液體記ml數(shù)，長度記cm數(shù)，免記單位名稱。體重：以kg計數(shù)填入，凡因各種原因不能測體重者，首次應(yīng)按實際記錄”輪椅或平車”以后此格記錄“臥床”。血壓：單位為mmHg，如120/80。每日兩次均記錄在體溫單上，每日三次，記錄一次在護理記錄單上。手術(shù)后日期：一般記一周即止，如系第二次手術(shù)的第一天寫成Ⅱ1，第二天寫成Ⅱ2，依此類推。此格亦可用于記錄急性傳染病的患病日數(shù)或產(chǎn)婦的分娩日數(shù)。頁碼以藍筆寫。（四）體溫：按實際測量讀數(shù)記錄，不得折算?？趦?nèi)溫度以藍點表示“?”。直腸溫度以藍圈表示“○”腋下溫度以藍叉表示“”物理降溫如溫水或乙醇擦浴、大動脈冰敷后的體溫，以紅圈表示，并用紅色虛線與物理降溫前的體溫相連，下一次體溫亦應(yīng)與物理降溫前體溫相連。任何異常的高或低體溫，應(yīng)重復(fù)測量，待肯定無誤后記入，并須立即報告護士長或醫(yī)師，體溫＜35176。，則于34～35176。橫線之間用藍筆寫“不升”兩字，曲線斷開不連?；颊咄獬鲆蚬饰礈y體溫，前后兩次體溫斷開不連。（五）脈搏：脈率以紅點表示。心率以紅圈表示。若需記錄脈搏短絀圖表，則于心率與脈率之間以藍筆涂滿。（六）脈搏與體溫重迭于一點時，先畫體溫，再將脈搏用紅圈畫于其外，若系肛表體溫，先以藍圈表示體溫，其內(nèi)以紅點表示脈搏。二、醫(yī)囑本（一）凡需改變醫(yī)囑，均需停止原醫(yī)囑，另開新醫(yī)囑。（二）有關(guān)患者飲食、治療、護理及各種特殊檢查等，均須有醫(yī)囑方可執(zhí)行。所有醫(yī)囑均由醫(yī)師直接書寫，僅于緊急情況下可先做后補，并應(yīng)及時抄寫在醫(yī)囑本上，待醫(yī)師到達立即簽名。（三）醫(yī)囑一律用藍黑墨水書寫。必須準(zhǔn)確正規(guī)，如有錯誤，不準(zhǔn)隨意涂改，可用紅筆在原醫(yī)囑上寫“作廢”，并由醫(yī)師簽全名。長期醫(yī)囑一般宜在上午10：00—10：30前開出，特殊情況例外。醫(yī)囑內(nèi)容：醫(yī)囑時間（時分）、患者床號、姓名、常規(guī)護理、飲食、藥物、劑量和用法，其他治療；手術(shù)前醫(yī)囑應(yīng)寫明手術(shù)時間、麻醉種類、手術(shù)名稱、麻醉前用藥等，醫(yī)師簽名。（四）臨時醫(yī)囑（有效期不超過24小時的醫(yī)囑）開出后必須在15分鐘內(nèi)執(zhí)行；執(zhí)行后，寫上執(zhí)行時間，簽全名。（五）長期醫(yī)囑（有效期超過24小時的醫(yī)囑）由護士轉(zhuǎn)錄于治療單、服藥單。（六）各種注射的簡寫式：皮下注射寫作 IH 或（皮下），皮內(nèi)注射寫作IC或（皮內(nèi)），靜脈注射寫作IV或（靜注），靜脈滴入寫作VD或（靜滴），肌內(nèi)注射寫作IM或（?。＃ㄆ撸┟堪嘧o士必須校對上一班護士已處理的醫(yī)囑，校對后簽名。每周應(yīng)進行總查對一次。（八）醫(yī)囑及執(zhí)行治療時間的寫法，以24小時計，如上午7時寫作7am，中午12時寫作12n，午夜12時寫作12mn或0am，中午12時5分，則寫1215/pm。（九）書寫醫(yī)囑用拉丁文縮寫詞或中文，每日3次寫為tid或3/日，每4小時1次寫成q4h或1/4小時，每晚一次寫為qn或1/晚。三、病室報告本各班交接前填寫病室報告并簽名；日班用藍筆書寫，小夜班、大夜班用紅筆書寫。（一）要完整填寫眉欄各空白項目，無入院者寫“O”，不能寫“/”。備注欄內(nèi)可填寫病房內(nèi)須特別交待的事項。（二）按床號順序報告下列情況的患者：減員：出院、轉(zhuǎn)院及轉(zhuǎn)科（應(yīng)交待轉(zhuǎn)出原因及去向）、死亡（應(yīng)扼要交待病情變化及搶救經(jīng)過，呼吸、心跳停止時間）。增員：入院、轉(zhuǎn)入（注明由何科轉(zhuǎn)來）。今日重點：手術(shù)、分娩、重危、有異常情況或病情突變的患者。預(yù)備工作交代：預(yù)手術(shù)、預(yù)檢查、留取檢驗標(biāo)本如抽血等。入院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、手術(shù)、分娩、病危者，應(yīng)在姓名項下以紅筆注明。（三）報告內(nèi)容：新入院患者，應(yīng)報告體溫、脈博、入院時間、主訴。病情、曾行過何種治療、目前的病情，入院后做何種處理，并交代下班須觀察及注意的事項。手術(shù)患者，應(yīng)報告施行何種手術(shù)、術(shù)中情況，清醒時間，創(chuàng)口敷料有無滲血，是否已排尿及囑用的鎮(zhèn)痛藥劑等。危重患者要交代神志、意識、重要病情變化，所用治療方法、護理措施、效果、反應(yīng)等。產(chǎn)婦應(yīng)報告胎次、產(chǎn)程、分娩時間、會陰創(chuàng)口及惡露情況。預(yù)手術(shù)，預(yù)檢查、待行的特殊治療，應(yīng)注明注意事項，術(shù)前用藥及準(zhǔn)備情況?；颊叩乃枷肭榫w、心理狀態(tài)及夜間睡眠情況。首次護理書寫要求入院患者護理評估是指護士對患者入院時基本護理信息收集后的記錄。1．入院患者護理評估應(yīng)由護士在患者入院4小時內(nèi)完成。遇急診手術(shù)、搶救等特殊情況不能及時評估時，須在24小時內(nèi)完成。2．有過敏史者，應(yīng)詳細填寫過敏的藥物、食物名稱及反應(yīng)的癥狀。3．有既往病史者，應(yīng)寫明過去所患疾病的醫(yī)療診斷。4．飲食異常者，應(yīng)注明吞咽困難、咀嚼困難、管飼等。5．睡眠使用藥物時，應(yīng)詳細寫明藥名、劑量。6．皮膚有破損或壓瘡時，應(yīng)注明部位，詳細情況記入護理記錄。7．表中未涉及但對患者護理有需要的評估內(nèi)容，如?？谱o理情況、特殊需求等，應(yīng)在備注欄內(nèi)加以描述。住院首次護理記錄單填寫說明一、住院首次護理記錄單是指患者入院后由經(jīng)管護士或值班護士書寫的第一次護理過程記錄，應(yīng)在患者入院后4小時內(nèi)完成。二、凡欄目中有“□”的，應(yīng)在“□”內(nèi)填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。三、出生年月日應(yīng)按公歷填寫。四、中醫(yī)門（急）診診斷指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的中醫(yī)門（急）診診斷。五、西醫(yī)門（急）診診斷指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的西醫(yī)門（急）診診斷。六、主訴：應(yīng)以專業(yè)術(shù)語，不超過20個字精練綜合患者住院的主要癥狀、病變部位、性質(zhì)及時間，癥狀一般不宜用病名或診斷性名詞，但同一種疾病反復(fù)入院或腫瘤病人反復(fù)入院放、化療外。七、藥物過敏：凡在“□”內(nèi)填寫“有”的應(yīng)在其后的括號內(nèi)填寫具體的藥物名稱，如：青霉素、普魯卡因等。八、皮膚狀況：凡在“□”內(nèi)填寫“異?！钡膽?yīng)在其后的括號內(nèi)填寫皮膚異常具體情況，如褥瘡等。九、大小便：凡在“□”內(nèi)填寫“異?！钡膽?yīng)在其后的括號內(nèi)做具體描述，如：血尿、尿頻、尿急、黑便等。十、告知內(nèi)容包括病區(qū)環(huán)境、有關(guān)規(guī)章制度（如探視、進餐、作息時間等），經(jīng)治醫(yī)師和責(zé)任護士等。十一、其他：指