【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 囑單,在第一行格內(nèi)寫“重整醫(yī)囑”,并在日期和時(shí)間欄內(nèi)注明當(dāng)時(shí)重整醫(yī)屬的日期和時(shí)間。將紅線以上有效的長(zhǎng)期醫(yī)按序抄于以下,但不得改動(dòng)原醫(yī)日期、時(shí)間和內(nèi)容。,表示以前醫(yī)屬全部停止。患者轉(zhuǎn)科、出院死亡時(shí)應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)屬欄內(nèi)注明轉(zhuǎn)科、出院、死亡時(shí)間,并用紅筆在長(zhǎng)期醫(yī)下劃一橫線。,護(hù)土不執(zhí)行口頭醫(yī),若因搶教危重患者要執(zhí)行口頭醫(yī)屬時(shí),護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)述醫(yī)囑內(nèi)容,在得到醫(yī)生認(rèn)可后方可執(zhí)行,搶救結(jié)東后醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑(不得超過(guò)6小時(shí))。,應(yīng)將結(jié)果記入臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi),陽(yáng)性者用紅筆寫“+”,陰性者用藍(lán)筆寫“一”,并注明藥物批號(hào)。,可在第一項(xiàng)和最后一項(xiàng)醫(yī)屬的日期、時(shí)間欄內(nèi)簽注處理、執(zhí)行日期、時(shí)間,并簽全名,中間的各項(xiàng)醫(yī)囑的日期、時(shí)間、護(hù)士簽名均可用“””代替。第三節(jié)病重(病危)患者護(hù)理記錄病重(病危)患者護(hù)理記錄是指護(hù)土根據(jù)醫(yī)屬和病情對(duì)病重(病危)患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。適用于所有病重病?；颊?以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。護(hù)理記錄以護(hù)理記錄單的形式記錄一、內(nèi)容:包括患者姓名、性別、年齡、科別、病室、床號(hào)、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))診斷、入院日期和時(shí)間、護(hù)土簽名、頁(yè)碼等2．填寫內(nèi)容:包括記錄日期和時(shí)間、患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、血氧飽和度、吸氧及流量、皮膚情況、管路護(hù)理情況、出人液量及各種儀器監(jiān)測(cè)指標(biāo)、病情變化、護(hù)理措施、主要醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果、護(hù)土簽名、頁(yè)碼等。3．不同?？频淖o(hù)理記錄表格可以根據(jù)專科特點(diǎn)設(shè)計(jì),以簡(jiǎn)化、實(shí)用為原則。二、要求 1．根據(jù)醫(yī)囑要求及相應(yīng)?？萍膊∽o(hù)理特點(diǎn),密切觀察并及時(shí)客觀記錄患者病情變化、生命體征、給予的治療、護(hù)理措施和效果等。記錄時(shí)間采用24小時(shí)制,應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2．根據(jù)患者實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇填寫清醒、嗜睡、譫妄、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷深昏迷等。單位為升/分(L/min),直接在相應(yīng)欄內(nèi)填人數(shù)值,并記錄吸氧方式,如鼻導(dǎo)管、面罩、鼻塞等,不需填寫數(shù)值單位。,根據(jù)患者皮膚情況,皮膚正常者以“V”表示。出現(xiàn)異常情況者(如壓瘡病歷書寫規(guī)范出血點(diǎn)、破損、水腫等)以“x”“表示,并在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況。根據(jù)患者置管情況填寫相關(guān)置管名稱,如:靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。管路正常者以“V”表示。出現(xiàn)異常情況者以“”表示,并在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況。(1)入量單位為毫升(m)包括:每餐所進(jìn)食物、飲水量(包括口服及鼻飼管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等)經(jīng)靜脈輸注的各種藥液等。(2)出量單位為毫升(m)包括:尿量、大便、嘔吐量、各種引流量等。除記錄液量外還需將顏色、性狀記錄于病情欄內(nèi)。(3)下年7時(shí)應(yīng)小結(jié)日間(7:0019:00)液體出入量,在項(xiàng)目欄中寫12小時(shí)小結(jié)”或 x小時(shí)小結(jié)”,并用藍(lán)黑筆雙線標(biāo)識(shí)。次晨7時(shí)用藍(lán)黑筆總結(jié)24小時(shí)(7:007:00)出入液量,并用紅筆雙線標(biāo)識(shí),然后記錄在體溫單上。不足12小時(shí)或24小時(shí)的按實(shí)際記錄時(shí)數(shù)小結(jié)或總結(jié)。體溫若無(wú)特殊變化時(shí)至少每日測(cè)量4次,患者發(fā)生病情變化或搶救時(shí)應(yīng)隨時(shí)客觀、準(zhǔn)確記錄,遇有特殊情況,應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記、手術(shù)名稱、去手術(shù)室時(shí)間、返回病室時(shí)間及患者狀況、傷口、引引流及各種管道情況等。、死亡時(shí)間 10按時(shí)間先后,于相應(yīng)欄內(nèi)記錄備用醫(yī)囑執(zhí)行情況 。第四節(jié)手術(shù)清點(diǎn)記錄手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用器械、敷料等的記錄,應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)東后即時(shí)完成。一、內(nèi)容:包括患者姓名、性別、年齡科別病室、床號(hào)、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況(血型、血液成分名稱、輸血量)。2．清點(diǎn)內(nèi)容:包括術(shù)中所用各種器械、輔料名稱和數(shù)量清點(diǎn)核對(duì)情況。器械護(hù)土和巡回護(hù)土簽名。二、要求1．填寫完整、清晰、不涂改、不漏項(xiàng)。2．物品的清點(diǎn)要求與記錄:(1)手術(shù)開始前,器械護(hù)土和巡回護(hù)士須清點(diǎn)、核對(duì)手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱數(shù)量,并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫。確認(rèn)手術(shù)所用無(wú)菌包內(nèi)器械干燥、潔凈、包內(nèi)化學(xué)指示物合格后方可使用。同時(shí)將包外標(biāo)識(shí)留存,粘貼或記錄于手術(shù)清點(diǎn)記錄單的背面。體內(nèi)植入物的條形碼標(biāo)識(shí),也粘貼于手術(shù)清點(diǎn)記錄單的背面。(2)手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時(shí)記錄。(3)手術(shù)中需交接班時(shí),器械護(hù)士、巡回護(hù)土要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺(tái)手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況,并由巡回護(hù)土如實(shí)記錄,交、接班護(hù)土分別簽名(4)手術(shù)結(jié)束前,器械護(hù)士和巡回護(hù)土共同清點(diǎn)臺(tái)上、臺(tái)下的器械、敷料,確認(rèn)數(shù)量核對(duì)無(wú)誤,告知醫(yī)師。(5)清點(diǎn)時(shí),如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不相符合時(shí),護(hù)土應(yīng)當(dāng)及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)師共同查找,如手術(shù)醫(yī)師拒絕,應(yīng)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師處理。護(hù)土應(yīng)在清點(diǎn)記錄單“備注”欄內(nèi)注明,并由手術(shù)醫(yī)師簽名(6)記錄單中物品的空白項(xiàng)目應(yīng)由右上至左下畫一斜線。(7)表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)目必須用數(shù)字清晰填寫,不得用打“V表示。不得采用刮、粘、涂等方法涂改。3.“備注”欄內(nèi)記錄術(shù)中出現(xiàn)的特殊問(wèn)題及處理情況,需醫(yī)師簽字的項(xiàng)目要請(qǐng)醫(yī)師確認(rèn)后簽全名。器械護(hù)士、巡回護(hù)士在手術(shù)清點(diǎn)記錄單上簽全名,簽名要清晰可辨。,巡回護(hù)土將手術(shù)清點(diǎn)記錄單放于患者病歷中,一同送回病房,并與病房護(hù)士共同交接患者,雙方簽字。第八章病歷排列順序一、運(yùn)行病歷排列順序 15病重(病危)患者護(hù)理記錄 18輸血治療知情同意書19特殊檢查(特殊治療)同意書 21病危(重)通知書 22病理資料 二、出院病歷排列順序 3．病程記錄 10麻醉記錄 16死亡病例討論記錄 17輸血治療知情同意書(特殊治療)同意書 、病危(重)通知書 20病理資料、輔助檢查報(bào)告單 (病危)患者護(hù)理記錄第五篇：護(hù)理文書書寫護(hù)理文件是住院病歷的一部分，包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄單、入院評(píng)估、健康教育、出院記錄、翻身單等 病歷重要性：① 病歷作為第一手信息資料，對(duì)醫(yī)療、保健、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理其著重要作用② 是解決醫(yī)療糾紛、判定法律責(zé)任、醫(yī)療保險(xiǎn)等事項(xiàng)的重要依據(jù) 書寫基本規(guī)范：、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文 ，署名 要簽全名，以明確責(zé)任如有帶教學(xué)生，署名方式：老師姓名/學(xué)生姓名 、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙（橫）線劃在錯(cuò)字上，然后在錯(cuò)字的右上角或旁邊更改字，并注明修改者的姓名和時(shí)間嚴(yán)禁采用刮、粘、涂掩蓋或除去原來(lái)的字跡。“掩蓋”和“除去”在法律上意味著隱瞞了真實(shí)的內(nèi)容（一）體溫單為表格式記錄，用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、排泄量、體重、入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、死亡等項(xiàng)目，通過(guò)體溫單能了解患者主要概況，十分重要，因此放在病歷的第一頁(yè)：人工記錄電腦記錄? 眉欄填寫：用藍(lán)黑鋼筆填寫姓名、性別、年齡+歲、科別、入院日期、門診號(hào)、住院號(hào)、每頁(yè)第一日填寫年月日，其余6天只填寫日，跨年填寫年、月、日，跨月填寫月、日? 在４２℃—４０℃之間縱式一字一格用紅鋼筆填寫入院、轉(zhuǎn)入（出）、出院、死亡——幾點(diǎn)幾分）；手術(shù)不寫時(shí)間，豎破折號(hào)占兩格? 手術(shù)天數(shù)：第一次手術(shù)和第二次手術(shù)的天數(shù)按規(guī)格