【文章內(nèi)容簡介】 囑單,在第一行格內(nèi)寫“重整醫(yī)囑”,并在日期和時間欄內(nèi)注明當時重整醫(yī)屬的日期和時間。將紅線以上有效的長期醫(yī)按序抄于以下,但不得改動原醫(yī)日期、時間和內(nèi)容。,表示以前醫(yī)屬全部停止。患者轉科、出院死亡時應在臨時醫(yī)屬欄內(nèi)注明轉科、出院、死亡時間,并用紅筆在長期醫(yī)下劃一橫線。,護土不執(zhí)行口頭醫(yī),若因搶教危重患者要執(zhí)行口頭醫(yī)屬時,護士應當復述醫(yī)囑內(nèi)容,在得到醫(yī)生認可后方可執(zhí)行,搶救結東后醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑(不得超過6小時)。,應將結果記入臨時醫(yī)囑內(nèi),陽性者用紅筆寫“+”,陰性者用藍筆寫“一”,并注明藥物批號。,可在第一項和最后一項醫(yī)屬的日期、時間欄內(nèi)簽注處理、執(zhí)行日期、時間,并簽全名,中間的各項醫(yī)囑的日期、時間、護士簽名均可用“””代替。第三節(jié)病重(病危)患者護理記錄病重(病危)患者護理記錄是指護土根據(jù)醫(yī)屬和病情對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄。適用于所有病重病危患者,以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者。護理記錄以護理記錄單的形式記錄一、內(nèi)容:包括患者姓名、性別、年齡、科別、病室、床號、住院病歷號(或病案號)診斷、入院日期和時間、護土簽名、頁碼等2．填寫內(nèi)容:包括記錄日期和時間、患者生命體征、意識狀態(tài)、血氧飽和度、吸氧及流量、皮膚情況、管路護理情況、出人液量及各種儀器監(jiān)測指標、病情變化、護理措施、主要醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果、護土簽名、頁碼等。3．不同?？频淖o理記錄表格可以根據(jù)專科特點設計,以簡化、實用為原則。二、要求 1．根據(jù)醫(yī)囑要求及相應?？萍膊∽o理特點,密切觀察并及時客觀記錄患者病情變化、生命體征、給予的治療、護理措施和效果等。記錄時間采用24小時制,應當具體到分鐘。2．根據(jù)患者實際意識狀態(tài)選擇填寫清醒、嗜睡、譫妄、意識模糊、昏睡、淺昏迷深昏迷等。單位為升/分(L/min),直接在相應欄內(nèi)填人數(shù)值,并記錄吸氧方式,如鼻導管、面罩、鼻塞等,不需填寫數(shù)值單位。,根據(jù)患者皮膚情況,皮膚正常者以“V”表示。出現(xiàn)異常情況者(如壓瘡病歷書寫規(guī)范出血點、破損、水腫等)以“x”“表示,并在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況。根據(jù)患者置管情況填寫相關置管名稱,如:靜脈置管、導尿管、引流管等。管路正常者以“V”表示。出現(xiàn)異常情況者以“”表示,并在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況。(1)入量單位為毫升(m)包括:每餐所進食物、飲水量(包括口服及鼻飼管、腸管輸注的營養(yǎng)液等)經(jīng)靜脈輸注的各種藥液等。(2)出量單位為毫升(m)包括:尿量、大便、嘔吐量、各種引流量等。除記錄液量外還需將顏色、性狀記錄于病情欄內(nèi)。(3)下年7時應小結日間(7:0019:00)液體出入量,在項目欄中寫12小時小結”或 x小時小結”,并用藍黑筆雙線標識。次晨7時用藍黑筆總結24小時(7:007:00)出入液量,并用紅筆雙線標識,然后記錄在體溫單上。不足12小時或24小時的按實際記錄時數(shù)小結或總結。體溫若無特殊變化時至少每日測量4次,患者發(fā)生病情變化或搶救時應隨時客觀、準確記錄,遇有特殊情況,應在6小時內(nèi)據(jù)實補記、手術名稱、去手術室時間、返回病室時間及患者狀況、傷口、引引流及各種管道情況等。、死亡時間 10按時間先后,于相應欄內(nèi)記錄備用醫(yī)囑執(zhí)行情況 。第四節(jié)手術清點記錄手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用器械、敷料等的記錄,應當在手術結東后即時完成。一、內(nèi)容:包括患者姓名、性別、年齡科別病室、床號、住院病歷號(或病案號)、手術日期、手術名稱、輸血情況(血型、血液成分名稱、輸血量)。2．清點內(nèi)容:包括術中所用各種器械、輔料名稱和數(shù)量清點核對情況。器械護土和巡回護土簽名。二、要求1．填寫完整、清晰、不涂改、不漏項。2．物品的清點要求與記錄:(1)手術開始前,器械護土和巡回護士須清點、核對手術包中各種器械及敷料的名稱數(shù)量,并逐項準確填寫。確認手術所用無菌包內(nèi)器械干燥、潔凈、包內(nèi)化學指示物合格后方可使用。同時將包外標識留存,粘貼或記錄于手術清點記錄單的背面。體內(nèi)植入物的條形碼標識,也粘貼于手術清點記錄單的背面。(2)手術中追加的器械、敷料應及時記錄。(3)手術中需交接班時,器械護士、巡回護土要共同交接手術進展及該臺手術所用器械、敷料清點情況,并由巡回護土如實記錄,交、接班護土分別簽名(4)手術結束前,器械護士和巡回護土共同清點臺上、臺下的器械、敷料,確認數(shù)量核對無誤,告知醫(yī)師。(5)清點時,如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術前不相符合時,護土應當及時要求手術醫(yī)師共同查找,如手術醫(yī)師拒絕,應報告上級醫(yī)師處理。護土應在清點記錄單“備注”欄內(nèi)注明,并由手術醫(yī)師簽名(6)記錄單中物品的空白項目應由右上至左下畫一斜線。(7)表格內(nèi)的清點數(shù)目必須用數(shù)字清晰填寫,不得用打“V表示。不得采用刮、粘、涂等方法涂改。3.“備注”欄內(nèi)記錄術中出現(xiàn)的特殊問題及處理情況,需醫(yī)師簽字的項目要請醫(yī)師確認后簽全名。器械護士、巡回護士在手術清點記錄單上簽全名,簽名要清晰可辨。,巡回護土將手術清點記錄單放于患者病歷中,一同送回病房,并與病房護士共同交接患者,雙方簽字。第八章病歷排列順序一、運行病歷排列順序 15病重(病危)患者護理記錄 18輸血治療知情同意書19特殊檢查(特殊治療)同意書 21病危(重)通知書 22病理資料 二、出院病歷排列順序 3．病程記錄 10麻醉記錄 16死亡病例討論記錄 17輸血治療知情同意書(特殊治療)同意書 、病危(重)通知書 20病理資料、輔助檢查報告單 (病危)患者護理記錄第五篇：護理文書書寫護理文件是住院病歷的一部分，包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術護理記錄單、護理記錄單、入院評估、健康教育、出院記錄、翻身單等 病歷重要性：① 病歷作為第一手信息資料，對醫(yī)療、保健、教學、科研、醫(yī)院管理其著重要作用② 是解決醫(yī)療糾紛、判定法律責任、醫(yī)療保險等事項的重要依據(jù) 書寫基本規(guī)范：、真實、準確、及時、完整通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文 ，署名 要簽全名，以明確責任如有帶教學生，署名方式：老師姓名/學生姓名 、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙（橫）線劃在錯字上，然后在錯字的右上角或旁邊更改字，并注明修改者的姓名和時間嚴禁采用刮、粘、涂掩蓋或除去原來的字跡?！把谏w”和“除去”在法律上意味著隱瞞了真實的內(nèi)容（一）體溫單為表格式記錄，用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、排泄量、體重、入院、出院、轉科、手術、死亡等項目，通過體溫單能了解患者主要概況，十分重要，因此放在病歷的第一頁：人工記錄電腦記錄? 眉欄填寫：用藍黑鋼筆填寫姓名、性別、年齡+歲、科別、入院日期、門診號、住院號、每頁第一日填寫年月日，其余6天只填寫日，跨年填寫年、月、日，跨月填寫月、日? 在４２℃—４０℃之間縱式一字一格用紅鋼筆填寫入院、轉入（出）、出院、死亡——幾點幾分）；手術不寫時間，豎破折號占兩格? 手術天數(shù)：第一次手術和第二次手術的天數(shù)按規(guī)格