護(hù)理文書(shū)與糾紛防范(編輯修改稿)
2025-06-24 01:43 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 書(shū)寫(xiě)。 ? 醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 ? 醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。 ? 一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。 ? 醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。 ? 長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范（ 7） ? 體溫單（第 31條） ? 體溫單為表格式，以護(hù)士填寫(xiě)為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào) |（或病案號(hào)）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范（ 8） ? 護(hù)理記錄（第 32條） ? 護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄。 ? 一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。 ? 危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)常見(jiàn)問(wèn)題 (1) ? 護(hù)理文件記錄存在的共性問(wèn)題（ 1） ? 主觀臆造 ?原因：護(hù)士短缺，任務(wù)繁重，工作量大，加之有的護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，因此難免會(huì)出現(xiàn)一些疏漏 ?為應(yīng)付檢查而完善項(xiàng)目，出現(xiàn)編造、添加、主觀臆斷；如 ?前夜班護(hù)士將后夜班護(hù)理記錄寫(xiě)好 ?未測(cè)生命體征而有數(shù)據(jù)記載 ?為準(zhǔn)備晨會(huì)交辦， 6點(diǎn)鐘有 7點(diǎn)鐘的記錄 ?手術(shù)切口紗布滲血，護(hù)士自作主張推測(cè)為術(shù)中止血不當(dāng) 護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)常見(jiàn)問(wèn)題 (2) ? 護(hù)理文件記錄存在的共性問(wèn)題（ 2） ? 記錄不準(zhǔn)確 ?護(hù)理記錄、病程記錄、醫(yī)囑單、體溫記錄單有出入，互不相符。如： ?護(hù)理記錄某種特殊藥物用量與實(shí)際按照醫(yī)囑執(zhí)行的藥量不符 ?病程記錄病人死亡時(shí)間與護(hù)理記錄病人死亡時(shí)間、體溫單記錄死亡時(shí)間不一致 ?液體入量記錄與醫(yī)囑量不符等 護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)常見(jiàn)問(wèn)題 (3) ? 護(hù)理文件記錄存在的共性問(wèn)題（ 3） ? 記錄涂改、字跡潦草 ?書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，有錯(cuò)別字（筆誤），有涂改或者修改過(guò)多，尤其是關(guān)鍵字、詞的修改。 ?引流量 500ml改為 50ml ?體溫曲線由 38℃ 改為 37℃ ?“患者主訴腹痛”改為“患者主訴無(wú)腹痛” ?字跡潦草，無(wú)法辨認(rèn)，不知所云。尤以簽名突出。 ?個(gè)性化簽名當(dāng)屬例外 護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)常見(jiàn)問(wèn)題 (4) ? 體溫單記錄中存在的問(wèn)題 ? 現(xiàn)象 ?病人外出，拒測(cè)體溫，但仍然體溫表曲線完整 ?血壓、術(shù)日、大便次數(shù)、出入量等記錄不實(shí)，尤其是大便次數(shù)，有的護(hù)士想當(dāng)然給病人每天記錄大便1次，而不詢問(wèn)，結(jié)果病人因環(huán)境改變或術(shù)后臥床數(shù)日無(wú)大便，但護(hù)士沒(méi)有發(fā)現(xiàn)，延誤處理時(shí)間。 ? 關(guān)于病人請(qǐng)假問(wèn)題 護(hù)理
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