護理不良事件分析與防范(編輯修改稿)
2025-06-24 01:46 本頁面
【文章內容簡介】 瓶要簽名 注明時間 → 液體滴完，查看巡視卡，拔針。 事件 9： 20歲青年從移植艙內走出自殺。醫(yī)院給予賠償，理由是護士未及時發(fā)現(xiàn)心理變化，給予指導，從移植艙內出走未及時發(fā)現(xiàn)。 事件 10： 2022年 6月 29日上午， 常州一家醫(yī)院一名護士在給病人掛鹽水時，誤將打入食道的營養(yǎng)液當成了鹽水輸入了病人的靜脈，雖經醫(yī)院積極救治，但病人還是不治而亡。護士未做好三查七對 。 事件 11：一病人輸液后，護士忘記松壓脈帶，造成病人截肢，最后死亡。原因是護士沒有按操作流程去做。 事件 12：醫(yī)院停電后，護士把嬰兒放在暖氣片上，來電后嬰兒被烤死。原因是護士交班內容不全不細。 事件 13：香港瑪嘉烈醫(yī)院發(fā)生護士燙傷男嬰事件，院方成立調查小組結果批評該名護士“走快捷方式”，只用手掌無用手肘試水溫，鑄成大錯。采取的改正措施是購入洗澡用的溫度計，檢討護理程序，培訓及監(jiān)督年資較淺護理人員。 發(fā)生在我們身邊的事 輸液過快： 10：５５開始輸液，１１：５０輸入約３ 5０ ml液體，突發(fā)胸悶氣急明顯，舌下含服硝酸甘油片１片，靜推速尿針２０mg等處理，約半小時后癥狀緩解。 配伍禁忌： １７：００患者靜滴加替沙星后，護士直接接上丹參酮，導致輸液管中發(fā)生了紅色絮狀沉淀。 誤用外用制劑 ： 護士誤將７５％酒精當作純化水用于７床患者的氧氣濕化，約１小時后患者出現(xiàn)面色潮紅如醉酒貌，經檢查聞到酒精味，立即更換霧化管道，酒精換為純化水，報告醫(yī)生，靜滴林格氏液５００ ml加地塞米松５ mg， vc針 vb6針 .并向病人道歉 ,未發(fā)生嚴重后果及糾紛。 發(fā)生在實習生身上的事 實習生將 3床病人的 %NS100ml+氯諾昔康在加藥時加成 %NS100ml+奧西康 使用了，帶教老師當時在治療室處理醫(yī)囑， 在擺放長期藥物時發(fā)現(xiàn)藥多了才發(fā)現(xiàn)，匯報了主治醫(yī)生和護士長。 實習生 對藥物不熟悉，違反了操作原則 ,未叫老師 進行二次核對，從藥盤里直接拿藥加藥。 三查七對不仔細。 帶教老師 未做到放手不放眼，違反了帶教原則， 沒有督查學生是否真正落實三查七對。 沒有對學生的能力進行考評。 11時左右 44床家屬來治療室說：“鹽水掛完了 ”，并說“鈴壞了 ”，實習生拿了 42床黃庭順的奧西康問是黃庭順嗎，家屬含糊答應是，接液體時家屬問什么作用 ?回答：“護胃的 ”家屬表示疑問 :“昨天沒有這瓶藥”回答：“今天臨時加的”并自己在輸液卡上加上了這瓶藥，液體快輸完時，家屬發(fā)現(xiàn)袋上姓名不對，來詢問，發(fā)現(xiàn)接錯液體。 實習生 查對不到位，要求問： “ 你叫什么名字 ” 。 未核對住院卡、床號、輸液卡。 病人有疑問未經核查就擅自在輸液卡上寫藥。 帶教老師 平時有無檢查學生三查七對是否真正落實到實處，帶教是否言傳身教。 中班護士帶實習生，醫(yī)囑 21床患者低壓灌腸，老師叫實習生單獨去操作。結果實習生給 16床病人進行了一次灌腸。及時發(fā)現(xiàn)并向醫(yī)生匯報。 實習生 : 太依賴老師，執(zhí)行一個操作應進行哪些查對不知道； 帶教老師： 讓實習生獨立操作，未做到放手不放眼；平時有無培養(yǎng)和考核學生是否真正做到三查七對 。 6月 15日 11時許， +1床病人要搬到 32床，帶教老師讓實習生去執(zhí)行，該病人在使用微泵生長抑素 4ml/h，實習生搬床后將微泵調至 60ml/h,當時針筒內還有 3ml余量，此后患者出現(xiàn)惡心嘔吐反應，此時才發(fā)現(xiàn)生長抑素已用完。 實習生 在搬床前未檢查微泵用藥的劑量及設置，在搬床后未認真核查，只知道以前老師帶她用過一次微泵，當時是設 60ml/h，所以這次也這樣設置了。 對藥物作用不知道 對不熟悉或執(zhí)行有困難的事或操作，沒有及時向帶教老師匯報。 帶教老師 帶教是否到位；沒有對學生的能力進行評估；對學生獨立完成的事沒有及時進行再檢查。 不良事件發(fā)生的因素 人員因素 ： 主要指由于護理人員素質或數(shù)量方面的原因不能保證工作基本要求而給患者造成的不安全影響或隱患。 護士法律意識淡漠（搶救時） 工作態(tài)度不嚴謹： 如巡視病人輸液，只顧液體量多少，不觀察穿刺部位情況； 工作粗心大意，查對不認真 人員配置不足 ,護士壓力負荷過重 技術因素 ：主要由于護理人員技術水平低、經驗不足或協(xié)作能力不強等原因對患者安全構成威脅。 專業(yè)知識缺乏： （ 對?？朴盟幾饔?、副作用、危害認識不足，用錯藥。 ） 護理新項目無操作規(guī)程 技術不熟練： 抽血過多、過少，影響化驗結果的準確性；鼻飼液溫度不掌握。 護理記錄存在問題 醫(yī)源性因素 ：主要指護理人員行為不當或過失、用藥時藥物配備不當、給藥途徑不當，設備、設施使用不當?shù)确矫嬖蚪o患者造成不安全感或不安全結果 服務滯后（ 不注重語言交流，解釋不耐心，引起
教學課件相關推薦
鄂ICP備17016276號-1