護(hù)理不良事件分析與防范(編輯修改稿)
2025-06-24 01:46 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 瓶要簽名 注明時(shí)間 → 液體滴完，查看巡視卡，拔針。 事件 9： 20歲青年從移植艙內(nèi)走出自殺。醫(yī)院給予賠償，理由是護(hù)士未及時(shí)發(fā)現(xiàn)心理變化，給予指導(dǎo)，從移植艙內(nèi)出走未及時(shí)發(fā)現(xiàn)。 事件 10： 2022年 6月 29日上午， 常州一家醫(yī)院一名護(hù)士在給病人掛鹽水時(shí)，誤將打入食道的營(yíng)養(yǎng)液當(dāng)成了鹽水輸入了病人的靜脈，雖經(jīng)醫(yī)院積極救治，但病人還是不治而亡。護(hù)士未做好三查七對(duì) 。 事件 11：一病人輸液后，護(hù)士忘記松壓脈帶，造成病人截肢，最后死亡。原因是護(hù)士沒(méi)有按操作流程去做。 事件 12：醫(yī)院停電后，護(hù)士把嬰兒放在暖氣片上，來(lái)電后嬰兒被烤死。原因是護(hù)士交班內(nèi)容不全不細(xì)。 事件 13：香港瑪嘉烈醫(yī)院發(fā)生護(hù)士燙傷男嬰事件，院方成立調(diào)查小組結(jié)果批評(píng)該名護(hù)士“走快捷方式”，只用手掌無(wú)用手肘試水溫，鑄成大錯(cuò)。采取的改正措施是購(gòu)入洗澡用的溫度計(jì)，檢討護(hù)理程序，培訓(xùn)及監(jiān)督年資較淺護(hù)理人員。 發(fā)生在我們身邊的事 輸液過(guò)快： 10：５５開始輸液，１１：５０輸入約３ 5０ ml液體，突發(fā)胸悶氣急明顯，舌下含服硝酸甘油片１片，靜推速尿針２０mg等處理，約半小時(shí)后癥狀緩解。 配伍禁忌： １７：００患者靜滴加替沙星后，護(hù)士直接接上丹參酮，導(dǎo)致輸液管中發(fā)生了紅色絮狀沉淀。 誤用外用制劑 ： 護(hù)士誤將７５％酒精當(dāng)作純化水用于７床患者的氧氣濕化，約１小時(shí)后患者出現(xiàn)面色潮紅如醉酒貌，經(jīng)檢查聞到酒精味，立即更換霧化管道，酒精換為純化水，報(bào)告醫(yī)生，靜滴林格氏液５００ ml加地塞米松５ mg， vc針 vb6針 .并向病人道歉 ,未發(fā)生嚴(yán)重后果及糾紛。 發(fā)生在實(shí)習(xí)生身上的事 實(shí)習(xí)生將 3床病人的 %NS100ml+氯諾昔康在加藥時(shí)加成 %NS100ml+奧西康 使用了，帶教老師當(dāng)時(shí)在治療室處理醫(yī)囑， 在擺放長(zhǎng)期藥物時(shí)發(fā)現(xiàn)藥多了才發(fā)現(xiàn)，匯報(bào)了主治醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)。 實(shí)習(xí)生 對(duì)藥物不熟悉，違反了操作原則 ,未叫老師 進(jìn)行二次核對(duì)，從藥盤里直接拿藥加藥。 三查七對(duì)不仔細(xì)。 帶教老師 未做到放手不放眼，違反了帶教原則， 沒(méi)有督查學(xué)生是否真正落實(shí)三查七對(duì)。 沒(méi)有對(duì)學(xué)生的能力進(jìn)行考評(píng)。 11時(shí)左右 44床家屬來(lái)治療室說(shuō)：“鹽水掛完了 ”，并說(shuō)“鈴壞了 ”，實(shí)習(xí)生拿了 42床黃庭順的奧西康問(wèn)是黃庭順嗎，家屬含糊答應(yīng)是，接液體時(shí)家屬問(wèn)什么作用 ?回答：“護(hù)胃的 ”家屬表示疑問(wèn) :“昨天沒(méi)有這瓶藥”回答：“今天臨時(shí)加的”并自己在輸液卡上加上了這瓶藥，液體快輸完時(shí)，家屬發(fā)現(xiàn)袋上姓名不對(duì)，來(lái)詢問(wèn)，發(fā)現(xiàn)接錯(cuò)液體。 實(shí)習(xí)生 查對(duì)不到位，要求問(wèn)： “ 你叫什么名字 ” 。 未核對(duì)住院卡、床號(hào)、輸液卡。 病人有疑問(wèn)未經(jīng)核查就擅自在輸液卡上寫藥。 帶教老師 平時(shí)有無(wú)檢查學(xué)生三查七對(duì)是否真正落實(shí)到實(shí)處，帶教是否言傳身教。 中班護(hù)士帶實(shí)習(xí)生，醫(yī)囑 21床患者低壓灌腸，老師叫實(shí)習(xí)生單獨(dú)去操作。結(jié)果實(shí)習(xí)生給 16床病人進(jìn)行了一次灌腸。及時(shí)發(fā)現(xiàn)并向醫(yī)生匯報(bào)。 實(shí)習(xí)生 : 太依賴?yán)蠋?，?zhí)行一個(gè)操作應(yīng)進(jìn)行哪些查對(duì)不知道； 帶教老師： 讓實(shí)習(xí)生獨(dú)立操作，未做到放手不放眼；平時(shí)有無(wú)培養(yǎng)和考核學(xué)生是否真正做到三查七對(duì) 。 6月 15日 11時(shí)許， +1床病人要搬到 32床，帶教老師讓實(shí)習(xí)生去執(zhí)行，該病人在使用微泵生長(zhǎng)抑素 4ml/h，實(shí)習(xí)生搬床后將微泵調(diào)至 60ml/h,當(dāng)時(shí)針筒內(nèi)還有 3ml余量，此后患者出現(xiàn)惡心嘔吐反應(yīng)，此時(shí)才發(fā)現(xiàn)生長(zhǎng)抑素已用完。 實(shí)習(xí)生 在搬床前未檢查微泵用藥的劑量及設(shè)置，在搬床后未認(rèn)真核查，只知道以前老師帶她用過(guò)一次微泵，當(dāng)時(shí)是設(shè) 60ml/h，所以這次也這樣設(shè)置了。 對(duì)藥物作用不知道 對(duì)不熟悉或執(zhí)行有困難的事或操作，沒(méi)有及時(shí)向帶教老師匯報(bào)。 帶教老師 帶教是否到位；沒(méi)有對(duì)學(xué)生的能力進(jìn)行評(píng)估；對(duì)學(xué)生獨(dú)立完成的事沒(méi)有及時(shí)進(jìn)行再檢查。 不良事件發(fā)生的因素 人員因素 ： 主要指由于護(hù)理人員素質(zhì)或數(shù)量方面的原因不能保證工作基本要求而給患者造成的不安全影響或隱患。 護(hù)士法律意識(shí)淡漠（搶救時(shí)） 工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)： 如巡視病人輸液，只顧液體量多少，不觀察穿刺部位情況； 工作粗心大意，查對(duì)不認(rèn)真 人員配置不足 ,護(hù)士壓力負(fù)荷過(guò)重 技術(shù)因素 ：主要由于護(hù)理人員技術(shù)水平低、經(jīng)驗(yàn)不足或協(xié)作能力不強(qiáng)等原因?qū)颊甙踩珮?gòu)成威脅。 專業(yè)知識(shí)缺乏： （ 對(duì)?？朴盟幾饔?、副作用、危害認(rèn)識(shí)不足，用錯(cuò)藥。 ） 護(hù)理新項(xiàng)目無(wú)操作規(guī)程 技術(shù)不熟練： 抽血過(guò)多、過(guò)少，影響化驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性；鼻飼液溫度不掌握。 護(hù)理記錄存在問(wèn)題 醫(yī)源性因素 ：主要指護(hù)理人員行為不當(dāng)或過(guò)失、用藥時(shí)藥物配備不當(dāng)、給藥途徑不當(dāng)，設(shè)備、設(shè)施使用不當(dāng)?shù)确矫嬖蚪o患者造成不安全感或不安全結(jié)果 服務(wù)滯后（ 不注重語(yǔ)言交流，解釋不耐心，引起
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