醫(yī)院護理不良事件年度分析報告(編輯修改稿)
2025-03-05 14:46 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 以呼吸機協(xié)助呼吸，但一名護士關(guān)機調(diào)整呼吸機配件后，竟忘記為病人重開呼吸機，病人一分鐘后被發(fā)現(xiàn)心跳停頓，雖然醫(yī)生已立即急救，但病人最終搶救無效，當(dāng)天晚上死亡 。 案例一：香港護士忘開呼吸機事故 調(diào)查結(jié)果： 此過程中有四個因素導(dǎo)致事件發(fā)生： 護士急于協(xié)助搶救，未有注意到呼吸機處于待機模式； 護士未嚴格執(zhí)行調(diào)整呼吸機的操作流程； 呼吸機顯示屏上的提示燈被置于病床旁的大型洗血機所遮擋； 事件中使用的呼吸機沒有聲音提示功能，提醒醫(yī)護人員呼吸機處于待機模式。 案例一：香港護士忘開呼吸機事故 改善建議 ： 加強深切治療部護士對調(diào)整呼吸機的訓(xùn)練； 改善調(diào)整呼吸機的操作流程； 確保病床附近的儀器妥善放置，避免有可能遮擋呼吸機的顯示屏； 建議生產(chǎn)商為呼吸機加入聲音提示功能，以提醒醫(yī)護人員呼吸機正處于待機模式； 考慮采用有聲音提示功能的“吸氣支持功能模式”調(diào)整呼吸機； 定期審核員工嚴格執(zhí)行相關(guān)操作流程。 案例二：遺漏的棉球 事件簡介 ： 一位下肢截肢的病人，醫(yī)生用線鋸截段斷脛骨后，骨髓腔出血嚴重，醫(yī)生用一個棉球添塞住了骨髓腔，為的是減少手術(shù)中出血，然后進行其他的操作，各部位清理完成，沖洗刀口，縫合，可是他們都忘記了那骨髓腔內(nèi)的棉球，手術(shù)順利完成，可是術(shù)后患者一直發(fā)燒，刀口愈合不良，找不出來原因，后來病人去了上級醫(yī)院，重新打開了刀口探察，發(fā)現(xiàn)了那個棉球，已經(jīng)幾個月過去了，一場醫(yī)療事故糾紛不可避免的發(fā)生了。 教 訓(xùn)： 道切口殘端，一些耳鼻喉科的手術(shù)還使用紗球或棉球止血或擦拭血液。 ，只是強調(diào)洗手護士要督促醫(yī)生及時將用了的棉球交還護士，由護士扔進污物盆里。而一些醫(yī)院要求清點棉球，污染的棉球由巡回護士在臺下整理后清點，有效避免了棉球的遺漏。 識，一個辦法是，每次提供一個消毒棉球時都用鉗子夾好，使用后連同鉗子一起歸還，盡量避免棉球單獨上臺，特別是體積比較小的消毒棉球，鉗子夾住比較醒目，不易遺忘。同時保證每次只上臺一個棉球，使用后跟換。巡回護士也要及時提醒。 案例二：遺漏的棉球 案例三：別讓一個小藥瓶成為醫(yī)患糾紛的導(dǎo)火索 事件簡介 ： 麗都醫(yī)院兒科病區(qū)，值班護士芳芳加藥完畢準備為患兒靜脈穿刺?；純嚎吹阶o士端過來的治療盤，一看到針頭和藥液就開始哭鬧不止，護士耐心地跟患兒交流，寶媽也配合的讓寶寶伸出小手讓護士選血管。可是患兒拼命掙脫，大哭大鬧！護士隨手拿過一個平時給患兒穿刺后固定手的小盒子，患兒開始安靜下來，接過來開始玩弄紙盒。護士這時拿過患兒的手，扎上止血帶?；純河珠_始哭起來，并在護士專注于操作時伸手打了護士一耳光，孩子打一下也沒什么，患兒家屬并未責(zé)怪患兒，反而表揚自家寶寶“手麻利”，護士并未介意，專心致力于靜脈輸液操作。 案例三：別讓一個小藥瓶成為醫(yī)患糾紛的導(dǎo)火索 事件簡介 ：患兒又指著治療臺上加藥后的哌拉西林鈉小藥瓶，嚷著媽媽去拿，患兒家屬二話沒說就從治療臺上拿了小瓶遞給患兒，護士說患兒不可以玩這個，患兒家屬說 “沒事 ”，患兒這時安靜地玩起了小藥瓶，護士趁機為患兒進行靜脈穿刺，穿刺成功后護士正在固定針頭時，忽聽患兒大哭
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