醫(yī)院護(hù)理不良事件年度分析報(bào)告(編輯修改稿)
2025-03-05 14:46 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 以呼吸機(jī)協(xié)助呼吸，但一名護(hù)士關(guān)機(jī)調(diào)整呼吸機(jī)配件后，竟忘記為病人重開(kāi)呼吸機(jī)，病人一分鐘后被發(fā)現(xiàn)心跳停頓，雖然醫(yī)生已立即急救，但病人最終搶救無(wú)效，當(dāng)天晚上死亡 。 案例一：香港護(hù)士忘開(kāi)呼吸機(jī)事故 調(diào)查結(jié)果： 此過(guò)程中有四個(gè)因素導(dǎo)致事件發(fā)生： 護(hù)士急于協(xié)助搶救，未有注意到呼吸機(jī)處于待機(jī)模式； 護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行調(diào)整呼吸機(jī)的操作流程； 呼吸機(jī)顯示屏上的提示燈被置于病床旁的大型洗血機(jī)所遮擋； 事件中使用的呼吸機(jī)沒(méi)有聲音提示功能，提醒醫(yī)護(hù)人員呼吸機(jī)處于待機(jī)模式。 案例一：香港護(hù)士忘開(kāi)呼吸機(jī)事故 改善建議 ： 加強(qiáng)深切治療部護(hù)士對(duì)調(diào)整呼吸機(jī)的訓(xùn)練； 改善調(diào)整呼吸機(jī)的操作流程； 確保病床附近的儀器妥善放置，避免有可能遮擋呼吸機(jī)的顯示屏； 建議生產(chǎn)商為呼吸機(jī)加入聲音提示功能，以提醒醫(yī)護(hù)人員呼吸機(jī)正處于待機(jī)模式； 考慮采用有聲音提示功能的“吸氣支持功能模式”調(diào)整呼吸機(jī)； 定期審核員工嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)操作流程。 案例二：遺漏的棉球 事件簡(jiǎn)介 ： 一位下肢截肢的病人，醫(yī)生用線鋸截段斷脛骨后，骨髓腔出血嚴(yán)重，醫(yī)生用一個(gè)棉球添塞住了骨髓腔，為的是減少手術(shù)中出血，然后進(jìn)行其他的操作，各部位清理完成，沖洗刀口，縫合，可是他們都忘記了那骨髓腔內(nèi)的棉球，手術(shù)順利完成，可是術(shù)后患者一直發(fā)燒，刀口愈合不良，找不出來(lái)原因，后來(lái)病人去了上級(jí)醫(yī)院，重新打開(kāi)了刀口探察，發(fā)現(xiàn)了那個(gè)棉球，已經(jīng)幾個(gè)月過(guò)去了，一場(chǎng)醫(yī)療事故糾紛不可避免的發(fā)生了。 教 訓(xùn)： 道切口殘端，一些耳鼻喉科的手術(shù)還使用紗球或棉球止血或擦拭血液。 ，只是強(qiáng)調(diào)洗手護(hù)士要督促醫(yī)生及時(shí)將用了的棉球交還護(hù)士，由護(hù)士扔進(jìn)污物盆里。而一些醫(yī)院要求清點(diǎn)棉球，污染的棉球由巡回護(hù)士在臺(tái)下整理后清點(diǎn)，有效避免了棉球的遺漏。 識(shí)，一個(gè)辦法是，每次提供一個(gè)消毒棉球時(shí)都用鉗子夾好，使用后連同鉗子一起歸還，盡量避免棉球單獨(dú)上臺(tái)，特別是體積比較小的消毒棉球，鉗子夾住比較醒目，不易遺忘。同時(shí)保證每次只上臺(tái)一個(gè)棉球，使用后跟換。巡回護(hù)士也要及時(shí)提醒。 案例二：遺漏的棉球 案例三：別讓一個(gè)小藥瓶成為醫(yī)患糾紛的導(dǎo)火索 事件簡(jiǎn)介 ： 麗都醫(yī)院兒科病區(qū)，值班護(hù)士芳芳加藥完畢準(zhǔn)備為患兒靜脈穿刺?；純嚎吹阶o(hù)士端過(guò)來(lái)的治療盤(pán)，一看到針頭和藥液就開(kāi)始哭鬧不止，護(hù)士耐心地跟患兒交流，寶媽也配合的讓寶寶伸出小手讓護(hù)士選血管?？墒腔純浩疵鼟昝?，大哭大鬧！護(hù)士隨手拿過(guò)一個(gè)平時(shí)給患兒穿刺后固定手的小盒子，患兒開(kāi)始安靜下來(lái)，接過(guò)來(lái)開(kāi)始玩弄紙盒。護(hù)士這時(shí)拿過(guò)患兒的手，扎上止血帶。患兒又開(kāi)始哭起來(lái)，并在護(hù)士專注于操作時(shí)伸手打了護(hù)士一耳光，孩子打一下也沒(méi)什么，患兒家屬并未責(zé)怪患兒，反而表?yè)P(yáng)自家寶寶“手麻利”，護(hù)士并未介意，專心致力于靜脈輸液操作。 案例三：別讓一個(gè)小藥瓶成為醫(yī)患糾紛的導(dǎo)火索 事件簡(jiǎn)介 ：患兒又指著治療臺(tái)上加藥后的哌拉西林鈉小藥瓶，嚷著媽媽去拿，患兒家屬二話沒(méi)說(shuō)就從治療臺(tái)上拿了小瓶遞給患兒，護(hù)士說(shuō)患兒不可以玩這個(gè)，患兒家屬說(shuō) “沒(méi)事 ”，患兒這時(shí)安靜地玩起了小藥瓶，護(hù)士趁機(jī)為患兒進(jìn)行靜脈穿刺，穿刺成功后護(hù)士正在固定針頭時(shí)，忽聽(tīng)患兒大哭
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