內(nèi)分泌科護(hù)理不良事件分析(編輯修改稿)
2025-06-22 03:25 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 后因年久失修 ， 表面斑駁陳舊 ， 政府非常擔(dān)心 ， 派專家調(diào)查原因 。 案例 1：為什么杰弗遜紀(jì)念館大廈墻壁受腐蝕 23 1） 為什么大廈表面班駁陳舊 ？ 最先認(rèn)為的原因是酸雨 ， 進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)酸雨的作用沒有如此明顯 （ 不是根本原因 ） 專家發(fā)現(xiàn) ， 沖洗墻壁所用的清潔劑對(duì)建筑物有腐蝕作用 ， 該大廈墻壁每年被沖洗的次數(shù)大大多余其他建筑 ， 腐蝕自然更加嚴(yán)重 。 2.） 為什么經(jīng)常清洗呢 ？ 因?yàn)榇髲B被大量的燕糞弄得很臟 。 3.） 為什么會(huì)有那么多的燕糞呢 ？ 因?yàn)檠嘧酉矚g聚集到這里 ， 案例 1：為什么杰弗遜紀(jì)念館大廈墻壁受腐蝕 24 4.） 為什么燕子以喜歡聚集到這里 ？ 是因?yàn)榻ㄖ锷嫌兴矚g吃的蜘蛛 ？ 5.） 為什么會(huì)有蜘蛛 ？ 蜘蛛愛在這里安巢 ， 是因?yàn)閴ι嫌写罅克鼝鄢缘娘w蟲 6.） 為什么墻上飛蟲繁殖得這樣快 ？ 因?yàn)榘頃r(shí)塵埃在從窗外射進(jìn)來的強(qiáng)光作用下 ， 形成了刺激飛蟲生長(zhǎng)的溫床 。 解決問題的結(jié)論是：拉上窗簾 。 杰弗遜大廈至今完好無(wú)損 。 案例 1：為什么杰弗遜紀(jì)念館大廈墻壁受腐蝕 25 試思考：除了拉上窗簾 ， 還有沒有其它的解決辦法呢： 1.） 使用沒有腐蝕性的清潔劑 2.） 捕殺燕子 3.） 殺死蜘蛛 4.） 殺死房間內(nèi)的昆蟲 以上都可視為有效的改進(jìn)措施，但 “ 光 —— 拉上窗簾 ”是 最根本原因和 有效改進(jìn)措施。 案例 1：為什么杰弗遜紀(jì)念館大廈墻壁受腐蝕 26 因?yàn)榛搅? 因?yàn)闆]看到地上有水 仰頭走路，沒有防范意識(shí) ，沒有防范意識(shí)？ .... 案例 2：一個(gè)錯(cuò)誤使用 5why的案例：摔了一跤 注意：找原因要找可控的、內(nèi)部的原因； 不能去找不可控的（如顧客的原因） 第一個(gè)至第四個(gè) W的潛在因子都存在摔跤者“大意摔跤”，如果他走路小心點(diǎn)，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一點(diǎn)，他完全可以一步跨過或者繞道走。 27 好的 分析 Why 螺栓 松了 螺栓的 直徑變更 M8M12 Why Why 螺栓的 直徑太小 螺栓 松了 系緊 扭 力太少 加強(qiáng)系緊 螺栓 對(duì)策 不好的 分析 現(xiàn)象 設(shè)備蓋子 落掉了 設(shè)備蓋子 落掉了 案例 3“ 5Why” 原因追究例子 28 沒有清掃 問題 Why1 Why2 Why3 沒有清掃 對(duì)策 加強(qiáng)清掃 制定清掃規(guī)則 設(shè)備構(gòu)造 改變 不容易 清掃 不易摘下 機(jī)器外殼 沒有清掃 規(guī)則 不好的例子 好的例子 案例 4“ 5Why” 原因追究例子 29 29 小朋友在 商場(chǎng)受傷 Why2 迷迷糊糊地 Why1 撞到商場(chǎng)固 定玻璃門 受傷 沒有注意到 前面 對(duì)策 注意前面 不再 迷迷糊糊 或標(biāo)識(shí) 商場(chǎng)固定玻璃 門沒有 保護(hù)處理 案例 5“ 5Why” 原因追究例子 問題 30 3 確認(rèn)根本原因 系統(tǒng)因子 ，問題還會(huì)發(fā)生嗎？
教學(xué)教案相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1