護(hù)理不良事件安全管理(編輯修改稿)
2025-02-02 04:43 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 支桿菌（膿腫亞型）。醫(yī)院環(huán)境和無菌物品細(xì)菌學(xué)檢查合格。使用中和未啟用的戊二醛半小時(shí)不能殺滅金葡菌、 1小時(shí)不能殺滅龜分支桿菌，測濃度為 %。 ? 結(jié)論：戊二醛濃度錯(cuò)配導(dǎo)致手術(shù)器械被分支桿菌污染，從而引起切口感染。 ? 一、 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)院感染管理工作缺乏認(rèn)識(shí)，醫(yī)院感染管理組織不健全，責(zé)任不落實(shí)。醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員、各科室兼職監(jiān)控人員沒有落實(shí)，醫(yī)院感染管理委員會(huì)形同虛設(shè)，工作不到位。 ? 二、 對有關(guān)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)定執(zhí)行不力。該院的醫(yī)院感染預(yù)防意識(shí)淡薄，在醫(yī)院感染監(jiān)測和控制措施等環(huán)節(jié)存在嚴(yán)重疏漏，違反了衛(wèi)生部頒布的 《 醫(yī)院感染管理規(guī)范 》 中關(guān)于消毒劑配制、有效濃度監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測的規(guī)定 。 案例分析 ：宿州眼球事件 ? 為 10名患者做白內(nèi)障手術(shù)。均出現(xiàn)感染情況，其中 9人的單眼眼球被摘除。 ? 手術(shù)間進(jìn)行了一例中耳炎手術(shù)，患者排出大量含綠膿桿菌的膿性分泌物，之后于上午 10點(diǎn)，在這間手術(shù)間進(jìn)行了眼科手術(shù)，一直持續(xù)到下午一點(diǎn)多，十位病人全部做完手術(shù)。下午開始出現(xiàn)感染 …… 照片 照片 醫(yī)療護(hù)理安全 管理不容忽視 護(hù)理工作領(lǐng)域中與患者安全相關(guān)的因素 導(dǎo)致原因？ 設(shè)備和環(huán)境因素 人員因素 管理因素 患者因素 技術(shù)因素 護(hù)理不良事件的危害 增加病人痛苦 增加病人費(fèi)用 影響醫(yī)院效率 影響醫(yī)院信譽(yù) 如何加強(qiáng)護(hù)理安全管理 建立不良事件通報(bào)系統(tǒng) 醫(yī)療錯(cuò)誤 醫(yī)療不良事件 無傷害事件 跡近錯(cuò)失 醫(yī)療過失 可預(yù)防性 無法避免的 警訊事件 醫(yī)療異常事件分類圖 不良事件的管理流程 防范措施 總結(jié)分析討論 尋找問題根源 提出整改措施 分析討論原因 填寫護(hù)理差錯(cuò)登記表 24小時(shí)內(nèi)及時(shí)逐級上報(bào)
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