護(hù)理不良事件知識(shí)培訓(xùn)(編輯修改稿)
2025-06-24 01:46 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 例如： 護(hù)士發(fā)現(xiàn)給藥忘記或遺漏，及時(shí)補(bǔ)發(fā)，他們認(rèn)為錯(cuò)誤已被彌補(bǔ)，應(yīng)該不屬于差錯(cuò)范疇，靜脈給藥速度過快、過慢，護(hù)士認(rèn)為無須報(bào)告。 護(hù)理不良事件發(fā)生的主要原因 ★ 評估不到位 ★ 溝通不到位 ★ 疾病因素 ★ 管理不到位 ★ 培訓(xùn)不到位 ★ 違規(guī)操作 ★ 能力欠缺 ★ 個(gè)人自律缺陷 ★ 服務(wù)不一致 ★ 環(huán)境因素 ★ 操作設(shè)施缺陷 ★ 醫(yī)囑錯(cuò)誤 ★ 其他因素 引發(fā)不良事件相關(guān)因素 ⊙ 責(zé)任心不強(qiáng)、查對制度執(zhí)行不嚴(yán) ⊙ 安全意識(shí)不強(qiáng) ⊙ 護(hù)理理論技術(shù)水平及工作經(jīng)驗(yàn)不足 ⊙ 管理人員素質(zhì)缺乏 ⊙ 護(hù)理質(zhì)量考核不嚴(yán)，獎(jiǎng)罰力度不夠 ⊙ 護(hù)理人力資源不足 引發(fā)不良事件相關(guān)因素 責(zé)任心不強(qiáng)、查對制度執(zhí)行不到位，表現(xiàn)在： ◆ 缺乏工作熱情 ◆ 缺乏自覺遵守規(guī)章制度和操作規(guī)程 ◆ 基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)不到位 ◆ 對不能自理病人過于依賴家屬（昏迷、癱瘓、骨折） ◆ 規(guī)章制度執(zhí)行不力（查對制度落實(shí)、巡視、醫(yī)囑執(zhí)行） ◆ 病情觀察不仔細(xì) ◆ 對新藥種類、配伍禁忌掌握不夠 引發(fā)不良事件相關(guān)因素 安全防范意識(shí)不強(qiáng)，表現(xiàn)在： 護(hù)理安全直接影響醫(yī)療質(zhì)量，與病員的生命息息相關(guān)，俗話說： “ 人命關(guān)天 ” 。 提高護(hù)理人員對護(hù)理不良事件的認(rèn)識(shí)，提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、防范意識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理安全隱患，通過有效管理來規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，杜絕不良事件的發(fā)生。 引發(fā)不良事件相關(guān)因素 理論技術(shù)水平、工作經(jīng)驗(yàn)不足， 表現(xiàn)在： 專業(yè)理論與臨床實(shí)踐脫節(jié)，對培訓(xùn)、考核抱有抵觸情緒； 經(jīng)驗(yàn)不足、工作無序、條理不清，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，應(yīng)變、應(yīng)急能力缺乏。 引發(fā)不良事件相關(guān)因素 管理人員素質(zhì)有待提高，表現(xiàn)在： 護(hù)士長是臨床護(hù)理的具體管理者、組織者、指揮者、實(shí)踐者，其業(yè)務(wù)、領(lǐng)導(dǎo)能力直接影響護(hù)理質(zhì)量的高低。 （多以經(jīng)驗(yàn)管理為主，缺乏護(hù)理安全的超前管理意識(shí)） 易出問題環(huán)節(jié) ① 危險(xiǎn)時(shí)刻：節(jié)假日、雙休日（人員少，工作忙） ② 危險(xiǎn)人員：新上崗、實(shí)習(xí)生（生活干擾大、生理周期） ③ 危險(xiǎn)治療：輸血、青霉素注射、氯化鉀、氨茶堿靜脈點(diǎn)滴 ④ 對新護(hù)士和護(hù)生的業(yè)務(wù)培訓(xùn)未及時(shí)跟上（新業(yè)務(wù)、技術(shù) ) 引發(fā)不良事件相關(guān)因素 護(hù)理質(zhì)量考核不嚴(yán)，獎(jiǎng)罰力度不夠，表現(xiàn)在： 護(hù)士長管理不嚴(yán)，檢查不細(xì)，考核講情面，未能嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，考評結(jié)果缺乏真實(shí)性。 護(hù)士應(yīng)付檢查，日常護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)不到位，敷衍了事，心存僥幸。 病房管理不周，地面濕滑導(dǎo)致跌傷，缺少床擋躁動(dòng)患者墜床，熱水瓶放置不合理導(dǎo)致燙傷等，都是安全隱患。 護(hù)理不良事件發(fā)生特點(diǎn) ％ 發(fā)生在護(hù)齡 5年內(nèi)； ％ 發(fā)生在護(hù)士職稱； 護(hù)士的評估和溝通能力 直接影響護(hù)理質(zhì)量。 有人說：是人都會(huì)犯錯(cuò)誤，不犯錯(cuò)誤不是人，是天使的夢想。我們不是天使，被稱做白衣天使，所以我們只能努力防止錯(cuò)誤的發(fā)生。 突破經(jīng)驗(yàn)性思維定勢 細(xì)節(jié)決定成敗 惰性
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