護理不良事件知識培訓(xùn)(已修改)
2025-06-09 01:46 本頁面
【正文】 不良事件的定義 ? 對患者的傷害事件并非由原發(fā)疾病所致，而是由于醫(yī)療護理行為造成的患者傷害，導(dǎo)致患者死亡或住院時間延長，或在離院時仍帶有某種程度的失能，分為可預(yù)防性不良事件和不可預(yù)防性不良事件。 護理不良事件？ ? 是指在護理過程中發(fā)生的，不在計劃中，無法預(yù)計到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的 跌倒 、用藥 錯誤 、 走失 、 誤吸 或 窒息 、 燙傷 及 其他 與患者安全 相關(guān) 的、 非正常 的護理意外事件。 護理不良事件分級 （香港醫(yī)管局） 0 級：事件在執(zhí)行前被制止； Ⅰ 級：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害； Ⅱ 級：輕微傷害，生命體征無改變，需進行臨床 觀察及輕微處理； 護理不良事件分級 （香港醫(yī)管局） Ⅲ 級：中度傷害，部分生命體征有改變，需進一步 臨床觀察及簡單處理； Ⅳ 級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護理 級別及緊急處理； Ⅴ 級：永久性功能喪失； Ⅵ 級：死亡。 根據(jù)ＮＰＳＡ（ Ｎ ational Ｐ atient Ｓ afety Ａ gency）為患者安全性事件的分級定義如下 一級 無： 沒有傷害。 二級 輕度：任何需要額外的觀察、監(jiān)護、治療患者安全性 事件，導(dǎo)致輕度損害。 三級 中度：任何導(dǎo)致適度增加治療的患者安全性事件，結(jié) 果顯著，但沒有永久性損害。 四級 嚴重：任何出現(xiàn)持久性傷害的患者安全事件。 五級 死亡：任何直接導(dǎo)致患者死亡的安全性事件。 美國國家病人安全機構(gòu) 發(fā)生護理不良事件的影響 ☆ 增加病人痛苦 ☆ 延長病人住院日數(shù) ☆ 增加病人經(jīng)濟負擔 ☆ 增加醫(yī)院經(jīng)濟負擔 ☆ 影響護理隊伍形象 ☆ 影響醫(yī)院形象 下例情況屬于護理不良事件嗎？ ＷＨＹ 1) 口服藥錯發(fā)，但 及時發(fā)現(xiàn) ，未造成后果。 2) 靜脈注射或輸液： 藥液滲漏 ， 5cm面積 10cm 。 3）造成藥液浪費，但 及時發(fā)現(xiàn) ，未造成后果。 4) 留取標本： 時間延誤 ，但沒影響檢驗結(jié)果。 5) 病人發(fā)生壓瘡： Ⅱ 度壓瘡 。 6) 執(zhí)行醫(yī)囑：沒及時執(zhí)行，但 及時發(fā)現(xiàn) ，未造成后果。 下例情況屬于護理不良事件嗎？ 1）口服藥：錯發(fā)，造成組織器官可愈性損害。 Ⅱ 級：輕微傷害，生命體征無改變，需進行臨床觀察及輕微處理； 二級 輕度：任何需要額外的觀察、監(jiān)護、治療患者安全性事件，導(dǎo)致輕度損害。 下例情況屬于護理不良事件嗎？ 2) 靜脈注射或輸液：藥液滲漏， 5cm面積10cm Ⅱ 級：輕微傷害，生命體征無改變，需進行臨床觀察及輕微處理； 二級 輕度：任何需要額外的觀察、監(jiān)護、治療患者安全性事件，導(dǎo)致輕度損害。 下例情況屬于護理不良事件嗎？ 3) 血液標本：溶血，造成病人血液浪費，報告延時。 Ⅱ 級：輕微傷害，生命體征無改變，需進行臨床觀察及輕微處理； 二級 輕度：任何需要額外的觀察、監(jiān)護、治療患者安全性事件，導(dǎo)致輕度損害。 下例情況屬于護理不良事件嗎？ 第幾級 4) 病人發(fā)生壓瘡： Ⅱ 度壓瘡。 Ⅲ 級：中度傷害，部分生命體征有改變，需進一步臨床觀察及簡單處理；
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