【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 57 （ 9）初步診斷： 指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。 (10） 醫(yī)師簽名 ： 由書(shū)寫(xiě)入院記錄的經(jīng)治醫(yī)師簽名。 58 入院病歷（俗稱(chēng)大病歷） ? 由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。 ? 系統(tǒng)回顧、病歷摘要。 呼吸、 循環(huán)、消化、泌尿、 造血、 內(nèi)分泌及代謝、神經(jīng)精神、肌肉骨骼系統(tǒng) ? 不能代替入院記錄 , 不歸入病案 。 59 表格式入院記錄書(shū) ? 包含入院記錄要求的全部?jī)?nèi)容，不得空項(xiàng)。 ? 執(zhí)業(yè)醫(yī)師填寫(xiě)。 ? 須經(jīng)省地（巿）級(jí)病案質(zhì)量控制中心備案，審批后使用。 60 再次或多次入院記錄 ? 患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄。 ? 要求及內(nèi)容基本同入院記錄。 主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及時(shí)間； 現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行 小結(jié) ， 然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。 ? 既往史、個(gè)人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史可以從略，只補(bǔ)充新的情況，但需注明“參閱前病歷”。 61 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄 ? 患者入院不足 24小時(shí)出院 ? 內(nèi)容包括內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等 。 ? 如已寫(xiě)了入院記錄者， 可在入院記錄后寫(xiě)出出院原因及出院醫(yī)囑。 ? 入院超過(guò) 8小時(shí)出院者，書(shū)寫(xiě)首次病程記錄。 62 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 ? 患者入院不足 24小時(shí)死亡 . ? 內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等 。 ? 如已書(shū)寫(xiě)完成入院記錄，可按一般住院患者的病歷書(shū)寫(xiě)格式書(shū)寫(xiě)相關(guān)病歷內(nèi)容。 ? 入院超過(guò) 8小時(shí)死亡者，書(shū)寫(xiě)首次病程記錄 . 63 二、 病程記錄 23項(xiàng) 首次病程記錄、 日常病程記錄 、上級(jí)醫(yī)師查房記錄（首次、日常）、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會(huì)診記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄 術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄 64 首次病程記錄 ? 患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄。 ? 在患者入院 8小時(shí)內(nèi)完成。 ? 內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論 (診斷依據(jù)及鑒別診斷 )、診療計(jì)劃等。 (1)病例特點(diǎn) ： 應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征 ,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 (2)擬診討論 (診斷依據(jù)及鑒別診斷 ): 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。 (3)診療計(jì)劃 ：提出具體的檢查及治療措施安排 ( 雷同 ) 65 日常病程記錄 ? 由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)并簽名，但同時(shí)應(yīng)有經(jīng)治（執(zhí)業(yè)）醫(yī)師簽名。 ? 1/2行 ,同行 。 1/2 下一行 66 患者的病情變化情況 重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義 內(nèi)容 上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn) 所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由 向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。 67 間隔時(shí)間：依據(jù)患者的病情 (護(hù)理級(jí)別 ) ☉ 病危：據(jù)病情隨時(shí)書(shū)寫(xiě)，至少每天 1次； ☉病重：至少 2天記錄一次。 ☉對(duì)病情穩(wěn)定：至少 3天記錄一次。 ☉會(huì)診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù) 3天（至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄）、出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。 68 上級(jí)醫(yī)師查房記錄 ? 上級(jí)醫(yī)師：主治、副高、主任 ? 上級(jí)醫(yī)師自己書(shū)寫(xiě)病程記錄時(shí)也應(yīng)寫(xiě)明自己的姓名和專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng) . ? 疑難、危重病例，須有科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師及時(shí)查房的記錄 . 69 ■ 上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄 ： 患者入院 48小時(shí)內(nèi)完成。 內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、 診斷 依據(jù) 與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。 不能雷同于首次病程記錄 . 70 ? 上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄： 間隔時(shí)間視病情和診療情況確定。 內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。 科主任或副主任及以醫(yī)師查房記錄：內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。查房?jī)?nèi)容除要求解決醫(yī)療疑難問(wèn)題外，應(yīng)有教學(xué)意識(shí)并體現(xiàn)出當(dāng)前國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)的新進(jìn)展。 71 疑難病例討論記錄 ? 是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。 ? 內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等 。 ? 要記錄每位發(fā)言人的具體發(fā)言?xún)?nèi)容，報(bào)告病歷部分的內(nèi)容可以省略，主持人應(yīng)對(duì)疑難病例討論記錄進(jìn)行審閱并簽名。 72 交（接）班記錄 ? 指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。 73 交班記錄 ? 在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成， ? 內(nèi)容：入院日期、交班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)、醫(yī)師簽名等 74 接班記錄 ? 由接班醫(yī)師于接班后 24小時(shí)內(nèi)完成。 ? 內(nèi)容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。 75 轉(zhuǎn)科記錄 ? 指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。 ? 同一專(zhuān)業(yè)間患者轉(zhuǎn)科 ? 不同專(zhuān)業(yè)間患者轉(zhuǎn)科 76 轉(zhuǎn)出記錄 ? 由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成（緊急情況除外）。 ? 內(nèi)容：入院日期、轉(zhuǎn)出日期，轉(zhuǎn)出科室，轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、 目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)、醫(yī)師簽名等 。 77 轉(zhuǎn)入記錄 ? 由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后 24小時(shí)內(nèi)完成。 ? 內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出科室、轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等 。 78 階段小結(jié) ? 指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。 ? 內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。 ? 交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。 79 搶救記錄 ? 是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。 ? 內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)、在現(xiàn)場(chǎng)的患者親屬姓名及關(guān)系以及他們對(duì)搶救的意愿等。 ? 死亡尸解 80 有創(chuàng)診療操作記錄 ? 指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作 (如 介入 、胸腔穿刺、腹腔穿刺等 )的記錄 ? 應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)。 單頁(yè)或病程記錄。 ? 內(nèi)容包括操作名稱(chēng)、操作時(shí)間、 操作步驟 、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。 81 會(huì)診記錄 ? 指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄。 ? 單頁(yè)。 ? 內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。 82 ? 申請(qǐng)會(huì)診記錄 : ? 會(huì)診意見(jiàn)記錄 : 常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄 : 24小時(shí)內(nèi)完成 急會(huì)診 : 10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，即刻完成會(huì)診記錄。 ? 申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況 。 83 1術(shù)前小結(jié) ? 是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。 ? 術(shù)前 24小時(shí)內(nèi)完成。 ? 急危手術(shù)可免寫(xiě)術(shù)前小結(jié)，但術(shù)前小結(jié)的相關(guān)內(nèi)容應(yīng)記錄在首次病程記錄中 ? 內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷 、 手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱(chēng)和方式、擬施麻醉方式、 注意事項(xiàng) ，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。 84 ? 術(shù)前準(zhǔn)備情況： ? 術(shù)中注意： ? 術(shù)后處理： 85 1術(shù)前討論記錄 ? 是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。 ? 討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、 手術(shù)方案 、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、討論日期、記錄者的簽名等。 ? 術(shù)前 72小時(shí)內(nèi)完成 。 ? 記錄每個(gè)人的發(fā)言?xún)?nèi)容，不能只記綜合意見(jiàn)。 ? 參加手術(shù)的醫(yī)師（術(shù)者、助手）必須參加， 主持人審閱、修改并簽名 。 86 1 手術(shù)記錄 ? 指 手術(shù)者書(shū)寫(xiě) 的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。 ? 應(yīng)當(dāng)在術(shù)后 24小時(shí)內(nèi)完成。 ? 內(nèi)容：包括一般項(xiàng)目 （ 患者姓名 、 性別 、 科別 、 病房 、 床位號(hào) 、 住院病歷號(hào)或病案號(hào) ） 、 手術(shù)日期 （ 時(shí)間 ） 、 術(shù)前診斷 、 術(shù)中診斷 、 手術(shù)名稱(chēng) 、 手術(shù)指導(dǎo)者 、 手術(shù)者及助手姓名 、 麻醉方法 、 手術(shù)經(jīng)過(guò) 、 術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等 。 87 ? 手術(shù)者只能有 1人 (包括外請(qǐng)專(zhuān)家手術(shù)時(shí) )。 ? 一臺(tái)手術(shù)需由多個(gè)科室、多名手術(shù)者完成的，由手術(shù)者分別書(shū)寫(xiě)所做手術(shù)的手術(shù)記錄，不能由一名手術(shù)者全部書(shū)寫(xiě)。 ? 執(zhí)業(yè)范圍 ? 臨床使用的設(shè)備類(lèi)、植入與介入的醫(yī)療器械名稱(chēng)及唯一性識(shí)別信息應(yīng)完整記錄到病歷中 《 醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范 》 ? 改變術(shù)式或擴(kuò)大范圍 手術(shù)同意書(shū) 88 1 術(shù)后首次病程記錄 ? 指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。 ? 內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、 術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)、 手術(shù)情況告知 等。 89 1手術(shù)安全核查記錄 ? 指由 手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方 ，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。 ? 手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。 90 1麻醉術(shù)前訪視記錄