【文章內容簡介】 57 （ 9）初步診斷： 指經治醫(yī)師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。 (10） 醫(yī)師簽名 ： 由書寫入院記錄的經治醫(yī)師簽名。 58 入院病歷（俗稱大病歷） ? 由實習醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫，經本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。 ? 系統(tǒng)回顧、病歷摘要。 呼吸、 循環(huán)、消化、泌尿、 造血、 內分泌及代謝、神經精神、肌肉骨骼系統(tǒng) ? 不能代替入院記錄 , 不歸入病案 。 59 表格式入院記錄書 ? 包含入院記錄要求的全部內容，不得空項。 ? 執(zhí)業(yè)醫(yī)師填寫。 ? 須經省地（巿）級病案質量控制中心備案，審批后使用。 60 再次或多次入院記錄 ? 患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。 ? 要求及內容基本同入院記錄。 主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及時間； 現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行 小結 ， 然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。 ? 既往史、個人史、月經史、婚育史、家族史可以從略，只補充新的情況，但需注明“參閱前病歷”。 61 24小時內入出院記錄 ? 患者入院不足 24小時出院 ? 內容包括內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等 。 ? 如已寫了入院記錄者， 可在入院記錄后寫出出院原因及出院醫(yī)囑。 ? 入院超過 8小時出院者，書寫首次病程記錄。 62 24小時內入院死亡記錄 ? 患者入院不足 24小時死亡 . ? 內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救經過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等 。 ? 如已書寫完成入院記錄，可按一般住院患者的病歷書寫格式書寫相關病歷內容。 ? 入院超過 8小時死亡者，書寫首次病程記錄 . 63 二、 病程記錄 23項 首次病程記錄、 日常病程記錄 、上級醫(yī)師查房記錄（首次、日常）、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉科記錄、階段小結、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護理記錄 術前小結、術前討論記錄、麻醉術前訪視記錄、麻醉記錄、手術記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、術后首次病程記錄、麻醉術后訪視記錄 64 首次病程記錄 ? 患者入院后由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄。 ? 在患者入院 8小時內完成。 ? 內容包括病例特點、擬診討論 (診斷依據及鑒別診斷 )、診療計劃等。 (1)病例特點 ： 應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征 ,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 (2)擬診討論 (診斷依據及鑒別診斷 ): 根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。 (3)診療計劃 ：提出具體的檢查及治療措施安排 ( 雷同 ) 65 日常病程記錄 ? 由經治醫(yī)師書寫，也可由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫并簽名，但同時應有經治（執(zhí)業(yè)）醫(yī)師簽名。 ? 1/2行 ,同行 。 1/2 下一行 66 患者的病情變化情況 重要的輔助檢查結果及臨床意義 內容 上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見 所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由 向患者及其近親屬告知的重要事項等。 67 間隔時間：依據患者的病情 (護理級別 ) ☉ 病危：據病情隨時書寫，至少每天 1次； ☉病重：至少 2天記錄一次。 ☉對病情穩(wěn)定：至少 3天記錄一次。 ☉會診當天、輸血當天、手術前一天、術后連續(xù) 3天（至少有一次手術者查看患者的記錄）、出院前一天或當天應有病程記錄。 68 上級醫(yī)師查房記錄 ? 上級醫(yī)師：主治、副高、主任 ? 上級醫(yī)師自己書寫病程記錄時也應寫明自己的姓名和專業(yè)技術職稱 . ? 疑難、危重病例，須有科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師及時查房的記錄 . 69 ■ 上級醫(yī)師首次查房記錄 ： 患者入院 48小時內完成。 內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、 診斷 依據 與鑒別診斷的分析及診療計劃等。 不能雷同于首次病程記錄 . 70 ? 上級醫(yī)師日常查房記錄： 間隔時間視病情和診療情況確定。 內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。 科主任或副主任及以醫(yī)師查房記錄：內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。查房內容除要求解決醫(yī)療疑難問題外，應有教學意識并體現(xiàn)出當前國內外醫(yī)學的新進展。 71 疑難病例討論記錄 ? 是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。 ? 內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等 。 ? 要記錄每位發(fā)言人的具體發(fā)言內容，報告病歷部分的內容可以省略，主持人應對疑難病例討論記錄進行審閱并簽名。 72 交（接）班記錄 ? 指患者經治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。 73 交班記錄 ? 在交班前由交班醫(yī)師書寫完成， ? 內容：入院日期、交班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項、醫(yī)師簽名等 74 接班記錄 ? 由接班醫(yī)師于接班后 24小時內完成。 ? 內容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。 75 轉科記錄 ? 指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。 ? 同一專業(yè)間患者轉科 ? 不同專業(yè)間患者轉科 76 轉出記錄 ? 由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）。 ? 內容：入院日期、轉出日期，轉出科室，轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、 目前診斷、轉科目的及注意事項、醫(yī)師簽名等 。 77 轉入記錄 ? 由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后 24小時內完成。 ? 內容包括入院日期、轉出科室、轉入日期，轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉入診療計劃、醫(yī)師簽名等 。 78 階段小結 ? 指患者住院時間較長，由經治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結。 ? 內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。 ? 交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。 79 搶救記錄 ? 是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后 6小時內據實補記，并加以注明。 ? 內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱、在現(xiàn)場的患者親屬姓名及關系以及他們對搶救的意愿等。 ? 死亡尸解 80 有創(chuàng)診療操作記錄 ? 指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作 (如 介入 、胸腔穿刺、腹腔穿刺等 )的記錄 ? 應當在操作完成后即刻書寫。 單頁或病程記錄。 ? 內容包括操作名稱、操作時間、 操作步驟 、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。 81 會診記錄 ? 指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。 ? 單頁。 ? 內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。 82 ? 申請會診記錄 : ? 會診意見記錄 : 常規(guī)會診意見記錄 : 24小時內完成 急會診 : 10分鐘內到場，即刻完成會診記錄。 ? 申請會診醫(yī)師在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況 。 83 1術前小結 ? 是指在患者手術前，由經治醫(yī)師對患者病情所作的總結。 ? 術前 24小時內完成。 ? 急危手術可免寫術前小結，但術前小結的相關內容應記錄在首次病程記錄中 ? 內容包括簡要病情、術前診斷 、 手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、 注意事項 ，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。 84 ? 術前準備情況： ? 術中注意： ? 術后處理： 85 1術前討論記錄 ? 是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。 ? 討論內容包括術前準備情況、手術指征、 手術方案 、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。 ? 術前 72小時內完成 。 ? 記錄每個人的發(fā)言內容，不能只記綜合意見。 ? 參加手術的醫(yī)師（術者、助手）必須參加， 主持人審閱、修改并簽名 。 86 1 手術記錄 ? 指 手術者書寫 的反映手術一般情況、手術經過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。 ? 應當在術后 24小時內完成。 ? 內容：包括一般項目 （ 患者姓名 、 性別 、 科別 、 病房 、 床位號 、 住院病歷號或病案號 ） 、 手術日期 （ 時間 ） 、 術前診斷 、 術中診斷 、 手術名稱 、 手術指導者 、 手術者及助手姓名 、 麻醉方法 、 手術經過 、 術中出現(xiàn)的情況及處理等 。 87 ? 手術者只能有 1人 (包括外請專家手術時 )。 ? 一臺手術需由多個科室、多名手術者完成的，由手術者分別書寫所做手術的手術記錄，不能由一名手術者全部書寫。 ? 執(zhí)業(yè)范圍 ? 臨床使用的設備類、植入與介入的醫(yī)療器械名稱及唯一性識別信息應完整記錄到病歷中 《 醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范 》 ? 改變術式或擴大范圍 手術同意書 88 1 術后首次病程記錄 ? 指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。 ? 內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、 術后應當特別注意觀察的事項、 手術情況告知 等。 89 1手術安全核查記錄 ? 指由 手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方 ，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。 ? 手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。 90 1麻醉術前訪視記錄