【正文】 日 ) 《 處方管理辦法 》 (中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令 第 53號(hào) 2023年 5月 1日 ) 《 醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范 (試行 ) 》 (衛(wèi)醫(yī)管發(fā) 〔 2023〕 28號(hào) ) 《 醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定 》 （衛(wèi)科教發(fā) 〔 2023〕 45號(hào) ,2023年 1月 1日 ) ● 山東省衛(wèi)生廳 《 山東省病歷書寫基本規(guī)范 (2023年版 》 (魯衛(wèi)醫(yī)字 [2023]105號(hào) ) ● 醫(yī)院 : 病歷檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 病案獎(jiǎng)罰規(guī)定 病房病歷管理規(guī)定 案科病歷管理規(guī)定 ………. 5 一、 《 中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 》 對(duì)病歷書寫的要求 ● 第二十三條 醫(yī)師實(shí)施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須 親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時(shí)填寫醫(yī)學(xué)文書 ，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料。 第九條 嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。不得泄露患者隱私。 35 文字： ■ 使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 ? 復(fù)診病歷記錄 ：包括就診時(shí)間、科別、 主訴、病史 、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、 診斷 、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。 53 （ 4） 既往史： ● 指患者過(guò)去的健康和疾病情況 。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。 ? 如已書寫完成入院記錄，可按一般住院患者的病歷書寫格式書寫相關(guān)病歷內(nèi)容。 科主任或副主任及以醫(yī)師查房記錄：內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。 ? 交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。 ? 討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、 手術(shù)方案 、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。 ? 內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期 91 1 麻醉記錄 ? 指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。 ◆無(wú)民事能力行為能力人 （ 1）不滿 10周歲的未成年人。 ? 內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。 ? 所有的診療措施都要下醫(yī)囑：留陪人、會(huì)診、病理檢查等。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。 ? 輔助檢查報(bào)告單內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病歷號(hào)）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、檢查編號(hào)、報(bào)告人員簽名或者印章等。 ? 完整的手術(shù)操作名稱 手術(shù)部位（范圍）＋術(shù)式 ＋入路＋ 目的＋特殊器械和方法 ＋疾病性質(zhì) 137 ◆ 診斷符合情況 ： 符合 ：所列主要診斷與相比較診斷的前三個(gè)之一相符。 6．每一書寫項(xiàng)目?jī)?nèi)扣分采取累加的計(jì)分辦法，扣分最多不超過(guò)本項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)分值（單項(xiàng)否決扣分不計(jì)入內(nèi)）。 （ 2）嚴(yán)重的疾病在前，輕微的疾病在后。 (5)臨時(shí)應(yīng)用的藥物。 ? 劑量：應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位： 重量：克（ g）、毫克（ mg）、微克（ μg）、納克（ ng）； 容量：升（ L）、毫升（ ml）； 國(guó)際單位（ IU）、單位 (U)； 中藥飲片以克（ g）； 片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位； 溶液劑：支、瓶； 軟膏及乳膏劑：支、盒； 注射劑：支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量； 中藥飲片：以劑為單位。包括入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄、引產(chǎn)觀察記錄、知情同意書、出院 記錄等。 ? 內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。 ? 內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、 具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。 89 1手術(shù)安全核查記錄 ? 指由 手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方 ，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。 83 1術(shù)前小結(jié) ? 是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。 77 轉(zhuǎn)入記錄 ? 由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后 24小時(shí)內(nèi)完成。 68 上級(jí)醫(yī)師查房記錄 ? 上級(jí)醫(yī)師：主治、副高、主任 ? 上級(jí)醫(yī)師自己書寫病程記錄時(shí)也應(yīng)寫明自己的姓名和專業(yè)技術(shù)職稱 . ? 疑難、危重病例，須有科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師及時(shí)查房的記錄 . 69 ■ 上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄 ： 患者入院 48小時(shí)內(nèi)完成。 61 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄 ? 患者入院不足 24小時(shí)出院 ? 內(nèi)容包括內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等 。 ● 應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果。 4） 發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果 ： 記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治 療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。 ? 打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。 ● 病歷已成為政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn) 25 第二部分 病歷書寫基本規(guī)范 ? 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 （ 衛(wèi)醫(yī)政發(fā) 〔 2023〕 11號(hào)） ? 《 山東省病 歷書寫基本規(guī)范（ 2023年版） 》 （魯衛(wèi)醫(yī)字 〔 2023〕 105號(hào)） 26 《 山東省病 歷書寫基本規(guī)范（ 2023年版） 》 ? 出版背景： 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 、 《 侵權(quán)責(zé)任法 》 實(shí)施 2023年全國(guó)三級(jí)綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量專項(xiàng)評(píng)比 《 山東省醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范 》 ? 山東省病案質(zhì)量控制中心 27 指導(dǎo)思想 ? 嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī) ? 符合衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)章， ? 與醫(yī)療核心制度上致 ? 與全國(guó)病案評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、要求一致 ? 盡量顧及我省醫(yī)務(wù)人員書寫的習(xí)慣 2023年版 《 山東省醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范 》 ? 盡量簡(jiǎn)化、明確，指導(dǎo)性、實(shí)用性強(qiáng)（不超過(guò)） ? 發(fā)揮病歷作用，滿足各種需求。 ? 第十條 在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。 第六十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查。 醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。封存的病歷資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。 19 六、 《 醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定 》 （衛(wèi)科教發(fā) 〔 2023〕 45號(hào)） ? 第十四條 醫(yī)學(xué)生和試用期醫(yī)學(xué)畢業(yè)生參與醫(yī)學(xué)教育臨床診療活動(dòng)必須由臨床帶教教師或指導(dǎo)醫(yī)師監(jiān)督、指導(dǎo)， 不得獨(dú)自為患者提供臨床診療服務(wù)。 ? 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員 ? 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員 ? 手術(shù)記錄、手術(shù)同意書 ?? ? (模仿 \代簽名 ): 38 日期和時(shí)間 ◆ 使用阿拉伯?dāng)?shù)字，采用 24小時(shí)制記錄。 病危（重）通知書、醫(yī)囑單、體溫單、 輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等 . 46 更名 ： ? “住院志”更名為“入院記錄”、 ? “手術(shù)護(hù)理記錄”更名為“手術(shù)清點(diǎn)記錄” ? “住院病歷”（俗稱大病歷）更名“入院病歷 ” 47 ? 新增 : 有創(chuàng)診療操作記錄 手術(shù)安全核查記錄 麻醉同意書 麻醉術(shù)前訪視記錄 麻醉術(shù)后訪視記錄 輸血治療知情同意書 病危（重）通知書 ? 刪除： 一般患者護(hù)理記錄 48 ? 細(xì)化： 病史 首次病程記錄 會(huì)診記錄 49 （一）入院記錄 ● 指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。 ? 婚育史、月經(jīng)史 ：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。 59 表格式入院記錄書 ? 包含入院記錄要求的全部?jī)?nèi)容，不得空項(xiàng)。 (2)擬診討論 (診斷依據(jù)及鑒別診斷 ): 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。 72 交（接）班記錄 ? 指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。 單頁(yè)或病程記錄。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。 ? 患者離開 麻醉恢復(fù)室 (PACU)后 48小時(shí)內(nèi)至少隨訪一次 。 100 知情同意書履行的主體 誰(shuí)簽名？ 醫(yī)方 ： 由具體實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行告知并簽字 。 111 病危（重）通知書 ? 指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。 ? 內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 124 ? 常規(guī)醫(yī)囑開出時(shí)間 ? 同日、時(shí)開寫的多項(xiàng)醫(yī)囑 ? 同一醫(yī)師在同日、同時(shí)開寫的多項(xiàng)醫(yī)囑 ? 轉(zhuǎn)科、進(jìn)行手術(shù)、分娩時(shí) ? 重整醫(yī)囑 125 臨時(shí)醫(yī)囑及臨時(shí)醫(yī)囑單 ? 臨時(shí)醫(yī)囑是指有效時(shí)間在 24小時(shí)以內(nèi)的醫(yī)囑，一般僅執(zhí)行一次。 130 診斷 : ◆ 病理診斷 : 指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷。 監(jiān)控包括環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控和終末質(zhì)量監(jiān)控，尤其應(yīng)以環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控為重點(diǎn)。 2．首先用單項(xiàng)否決法進(jìn)行篩選：對(duì)存在單項(xiàng)否決所列缺陷的病歷不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)分。 ◆ 出院診斷 :患者出院時(shí)主治醫(yī)師所做的最后診斷。 ? 臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。 ? 一式兩份，一份交患方，另一份歸病歷中保存。 104 ? 患者 住院期間 ，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)真向患方介紹疾病進(jìn)展及預(yù)后、主要診療措施、取得的預(yù)期成效、擬行診療方案、需要患方配合事項(xiàng)。 ? 一式二份，一份放入病歷，一份交于患者 ? 滿足復(fù)診需求。 ? 內(nèi)容：包括一般項(xiàng)目 （ 患者姓名 、 性別 、 科別 、 病房 、 床位號(hào) 、 住院病歷號(hào)或病